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化疗是乳腺癌的一种重要治疗手段，80% 以上乳腺癌患者在手术后往往都需要化疗，如 4 个以上淋巴结转移、三阴性乳腺癌、高复发风险者等。而对于晚期乳腺癌，化疗和内分泌治疗、靶向治疗都是内科治疗中最基本的方法。

丁香园就乳腺癌化疗方面的问题访问到中国医学科学院肿瘤医院徐兵河教授。

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乳腺癌对很多化疗药物都敏感，大体可分成六大类：

• ? 烷化剂，如环磷酰胺；

• ? 蒽环类，阿霉素、表阿霉素；

• ? 抗代谢，氟尿嘧啶、氨甲蝶呤；

• ? 植物类，紫杉醇、多西紫杉醇；

• ? 铂类；

• ? 其它；

乳腺癌的治疗方案分为单药治疗方案以及联合治疗方案。上述化疗药物都可以单独使用，但在术后辅助治疗中通常采用联合治疗方案。

联合治疗方案分为两大类：一类是非蒽环类的方案，如 CMF 方案（环磷酰胺、甲氨蝶蛉、氟尿嘧啶）。另一类是自上个世纪 80 年代开始出现的含蒽环类药物的方案，该方案将乳腺癌的疗效进一步提高。

最早的含蒽环方案是阿霉素联合环磷酰胺，或者是阿霉素联合环磷酰胺、氟尿嘧啶这样的两药或三药联合。

90 年代以后，紫杉类药物问世，包括紫杉醇和多西紫杉醇，于是又有了蒽环类联合紫杉类序贯或紫杉类的方案。

目前临床用的最多的包括，AC 或 EC 序贯 T——蒽环类药的阿霉素、表阿霉素联和环磷酰胺四个周期以后，序贯紫杉醇或者多西紫杉醇四个周期，这是临床最经典的一个方案。还有三药联合方案，即联合多西紫杉醇、环磷酰胺和阿霉素这类的方案。

2000 年之后出现了很多靶向药，给 HER2 阳性患者带来希望。到今天，靶向药越来越多，然而，可以单独使用靶向药物特别是抗体类靶向药的患者较少，所以对于大部分患者，需要靶向药和化疗药联合或序贯、内分泌药物联合的治疗。

徐兵河教授说：「目前临床大夫对于化疗的重视度低，在监管部门这类药物的申请越来越少，虽然靶向药、免疫药都很时髦，化疗依然是乳腺癌治疗的基石。」

（中国医学科学院肿瘤医院 ? 徐兵河教授）

选择化疗方案：关注患者生存质量

生存质量或者生活质量对晚期乳腺癌病人尤为重要。我们知道，临床上，绝大部分晚期乳腺癌病人是无法治愈的，临床治疗的目的就是尽量地延长病人的生存期，提高病人生活质量，使病人的痛苦少一些。生活质量的关注贯穿肿瘤治疗的全程。

这需要考虑很多方面的因素：在药物选择方面，优选一些毒性低、对病人生活质量影响较小的药；用药方法方面，能单独使用一个药就尽量不联合多药；

此外，还要考虑患者本身的耐受度和接受度：如果患者本身身体状况差，尽量选择单药治疗；如果患者发生了严重的恶心呕吐，那么需要加强支持治疗。

乳腺癌患者都是女性，他们非常关注脱发的问题，虽然医生告诉他们，头发是可以再长出来的，但是病人都希望不掉头发。徐兵河教授给出了一些建议：

要确保化疗的疗效，然后：

• ? 如果可能，选择掉头发少的药物；

• ? 化疗前让患者准备一个假头套，长头发的病人可以用自己的头发做个头套；

• ? 化疗前让患者把头发剪短一些，避免用力梳头、牵扯头皮的动作；

• ? 冰敷、冰帽：减少头皮血液循环

关于脱发问题，徐兵河教授还提到，常规的乳腺癌化疗都会导致脱发，患者并不需要太担心，有的患者脱发后长出来的新发，发质比之前还要好。

蒽环类药物：阿霉素

蒽环类药物是乳腺癌重要的化疗药，广泛用于晚期乳腺癌的单药或联合治疗、乳腺癌术后辅助化疗、临床分期为 IIIA(不含 T3、N1、M0)、IIIB、 IIIC 期乳腺癌的新辅助化疗。

阿霉素是蒽环类的代表药之一。阿霉素和脂质体阿霉素，是阿霉素的两种不同的剂型。剂型不同、体内过程不同，临床药效和不良反应有差异，因而适应证也不同，具体如下：

	阿霉素	脂质体阿霉素
我国批准的适应证	急性白血病、淋巴瘤、乳腺癌、肉瘤、肺癌等	仅艾滋病相关的卡波西肉瘤
主要不良反应	骨髓抑制、心脏毒性	皮肤毒性

目前临床上，有较多大夫和患者面临阿霉素还是脂质体阿霉素的选择问题，如脂质体阿霉素是否优于阿霉素？脂质体阿霉素可否超说明书用药？徐兵河教授和来自浙江大学医学院附属邵逸夫医院药学部的沈丽蓉副主任药师各自发表了观点。

沈药师：我国的《处方管理办法》规定，医生开药有两个依据，一个是药品说明书，还有一个是诊疗规范。

（浙江大学医学院附属邵逸夫医院药学部 ? 沈丽蓉 副主任药师）

在我国现有脂质体阿霉素产品的说明书中，没有明确应用于乳腺癌的适应证，如果应用于临床则属于超说明书用药，这需要相关临床规范和指南的支持。在《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》和《乳腺癌 NCCN 指南》里，只推荐了晚期乳腺癌可以用 PEG 化的脂质体阿霉素。《乳腺癌 NCCN 指南》引用的一篇研究，结果显示 PEG 化的脂质体阿霉素用于晚期乳腺癌和普通阿霉素疗效相当。

徐兵河教授：任何药物的适应证，都应经临床研究的数据确认。而当下，开展脂质体阿霉素的临床研究比较困难：投入大且存在医疗安全的风险。我们已经知道了蒽环类药物的累积剂量，因而不可能让患者一直用到发生心脏毒性为止，这样试验就比较难开展，国内目前往往是做与国外原研药对比的生物等效性研究。

实际临床用中，不同的药物，疗效和毒性有差异，医生需要综合考量。然而，不管哪种药，应用时都要遵循临床的规范来合理地使用。当然，如果指南或者一些规范里不建议使用，那么尽量不用。万一要使用，医生们也应该进行讨论，并给出合理的解释。