读医学网

【一般资料】

患者23岁，入院时间为2012年5月28日。

【主诉】

停经37+4周，活动后心悸、呼吸困难2周，末次月经为2011年9月7日。

【现病史】

孕期未进行正规产检，2周前出现活动后心悸、呼吸困难，但一直未进行任何诊治。

【既往史】

自幼患先天性心脏病，未进行治疗。

【入院查体】

体温36.2。C，血压120/70mmHg，呼吸22次/min，脉搏104次/min，患者神情，精神差，口唇发绀，颈静脉怒张，心前区无隆起，心尖搏动未见，未触及心包摩擦感。听诊双肺呼吸音粗，双肺底可闻及3/6级收缩期喷射样杂音，杵状指，双下肢水肿（++）。

产科检查：宫高33cm，腹围93cm，胎方位LOA，胎心音140次/min，胎先露：头浮，无宫缩，骨盆外径正常。阴道检查：宫颈未展平，宫口未开，先露头，S=-2.5cm。

【实验室及辅助检查】

血常规：中性粒细胞0.481，血红蛋白180g/L，余正常。

尿常规正常。

血生化：总蛋白43g/L，白蛋白17.2g/L。

血气分析：二氧化碳分压3.99kPa，氧分压8.91kPa。

胎儿彩超：单活胎，头位，胎盘Ⅱ度，羊水指数6.8cm。

产妇心脏彩超：心脏大部分位于胸骨右缘，大动脉位置异常，呈平行走向，主动脉位于肺动脉右前方，主动脉内径2.4cm，肺动脉狭窄，内径1.3cm，仅见单一心室，三尖瓣位见一光带回声，其下方见一大小约2.6cm×1.5cm的暗区，房间隔下段连续性中断约1.8cm，舒张期右房血流经房间隔缺损进入左房，流速1.0m/s，右房大小3.7cm×3.4cm，左房5.8cm×4.0cm。

【诊断】

（1）孕1产0，孕37+4周，LOA待产。

（2）先天性心脏病：单心病，大动脉转位，肺动脉狭窄，三尖瓣闭锁，房间隔缺损，窦性心律，心功能Ⅲ级。

术前处理：

（1）入院后完善相关检查，给予吸氧，监护，预防感染，纠正低蛋白血症等对症处理，患者生命体征平稳，血氧饱和度维持在0.90左右。

（2）与麻醉科、心内科共同讨论，认为产妇继续妊娠则发生心力衰竭的危险性进一步增加，应尽快终止妊娠，并以剖宫产为宜。

【手术】

2012年5月30日，在硬膜外麻醉下行子宫下段横切口剖宫产术。

术中见羊水清亮，新生儿体重2100g，无窒息，Apgar评分1min9分，5min10分，羊水量350ml。

【术后】

严密心电监护，持续吸氧，头孢唑啉预防感染、缩宫素促进宫缩，控制输液量及静滴速度，30度斜半卧位；用镇痛泵自控镇痛，术后3d连续给予强心、利尿、补钾、营养心肌等治疗。术后9d患者愈合出院。

【总结】

1、产科学界明确规定心脏病患者的禁忌证：心功能Ⅲ~Ⅳ，肺动脉高压，右向左分流型先天性心脏病、联合瓣膜等。单心室、大动脉转位、肺动脉狭窄、三尖瓣闭锁、房间隔缺损为复杂型先天性心脏病，属妊娠绝对禁忌证。

2、妊娠合并心脏病孕妇分娩方式的选择，多数学者主张在心功能Ⅰ~Ⅱ级，一般情况良好的患者可经阴道分娩，心功能Ⅲ~Ⅳ级倾向于剖宫产分娩终止妊娠。

3、Veland等认为连续硬膜外麻醉影响最小，具有扩张上肢血管、减少回心血量、减轻心脏负荷、缓解肺动脉高压和肺淤血，并有利于胎盘灌注等作用。术中应避免应用肾上腺素、麻黄素类药物。术后及时将患者转至ICU也是提高先心病产妇存活的关键因素。

病例来源：中国妇产科在线