读医学网

【一般资料】

患者女，37岁，

【主诉】

因"上腹痛2天"入院。

【现病史】

患者2天前夜间无明显诱因出现上腹束带样疼痛，阵发性加重，不放射。伴恶心，呕吐胃内容物一次，吐后腹痛未缓解。发病次日下午至我院急诊，查血白细胞（WBC） 19.4×109/L[正常值（4.0~10.0）×109/L],中性粒细胞（N） 97.2%（50%~75%），血红蛋白（Hb）及血小板（Plt）正常，血淀粉酶（sAMY）7040 U/L（<125 U/L），谷氨酸氨基转移酶（ALT） 114 U/L（<40 U/L），胆红素正常，血糖6.83 mmol/L.腹部B超提示胆囊多发结石，肝外胆管扩张，胰腺未见明显异常。

【既往史】

7年前曾被诊断"胆囊结石",此后有间断上腹部疼痛，可自行缓解。婚育史：宫内妊娠24周，G1P0.

入院查体 T 37.8℃，P 80次/分， BP 125/60 mmHg.神志清楚，肺部及心脏未见异常，腹微膨隆，上腹部轻压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，Murphy征（-），移动性浊音（-）。

【入院诊断】

急性胰腺炎，胆源性；宫内孕24周。

【病例分析】

患者为青年女性，主要表现为腹痛、恶心、呕吐、低热，血淀粉酶显著增高，急性胰腺炎诊断明确。患者起病前无暴饮暴食及酗酒，既往有胆囊结石病史，腹部B超提示有胆囊结石和肝外胆管扩张，ALT 升高，考虑为胆源性胰腺炎。下一步应行相关检查明确急性胰腺炎的分型及严重程度，同时应采用禁食、抑酸、抑制胰液分泌等措施，及抗感染治疗。

入院后查血钙正常，血甘油三酯（TG） 154 mg/dl[（38~140）mg/dl],总胆固醇（CHO）正常，监测血糖谱基本正常。复查B超提示胰腺回声减低，体积增大。予禁食、补液、胃管减压、抑酸治疗，同时予生长抑素抑制胰液分泌，头孢他啶抗感染治疗。入院第2天患者腹痛缓解，体温正常；第3天复查sAMY降至213 U/L.入院第15天患者在上述治疗过程中sAMY再次升高至1460 U/L,无明显腹痛；复查血WBC 4.04×109/L,N 79.6%,余正常。腹部B超：胆囊多发结石，胆总管宽6 mm,胰腺回声减低，轻度肿大。

另外，患者处于妊娠中期，妊娠本身也是急性胰腺炎的诱因和加重因素之一。妊娠期，雌激素及孕激素的作用可导致胆固醇分泌增多、肝-肠循环减少、胆管及胰管的平滑肌松弛、张力下降；孕激素还可导致Oddi括约肌痉挛；在妊娠末期，增大的子宫压迫胆道致使胆汁排泄不畅；从而导致胆石形成，结石嵌顿引起十二指肠乳头暂时梗阻，诱发急性胰腺炎。

因患者妊娠，未能行腹部CT检查，患者无其他器官功能障碍及局部并发症。Ranson评分及APACHE-Ⅱ评分均较低，且保守治疗后有所好转，应属轻型胆源性急性胰腺炎。患者经保守治疗后，胰腺炎症状缓解，可能与胆总管结石自行排出有关。但2周后淀粉酶再次上升，可能系胆囊内结石再次脱落所致，应考虑行内镜取石及胆管引流。

在妊娠期，雌孕激素水平变化可以使血甘油三酯升高，高脂血症及孕妇的高脂高蛋白饮食等均可能成为妊娠期急性胰腺炎的诱因。虽然妊娠期急性胰腺炎并不多见，但其病死率较高，文献报告急性胰腺炎导致妊娠妇女或胎儿的死亡率均可达20%,因为胰腺炎引发血容量下降，从而使胎盘血流量迅速下降、胎儿宫内窘迫，同时胰腺炎本身可以刺激子宫，导致子宫异常收缩。故妊娠期急性胰腺炎治疗上应相对积极，保守治疗失败后应考虑手术治疗，必要时可终止妊娠。

妊娠期应尽量避免接受X线检查， ERCP过程中孕妇腹部覆盖保护罩，且迅速进行，可以将X线暴露量限制在允许范围内。患者行ERCP+EST后，血淀粉酶一过性下降，但随后很快出现反弹，考虑胆囊内结石不断脱落所致。内镜治疗仍未能解决胰腺炎复发的问题，反复胰腺炎发作出现急性重症胰腺炎的几率较高，应考虑行腹腔镜下胆囊切除术。

患者sAMY持续不降，遂于入院第26天行内镜逆行胰胆管造影（ERCP），术中见扩张的胆总管内有多发结石，行乳头括约肌切开术（EST），用网篮及气囊将胆总管内结石全部取出，术中患者腹部及下肢覆盖铅衣，迅速操作，过程顺利。术后继续禁食水等治疗，患者sAMY逐渐下降，但EST后第3天sAMY再次升至2360 U/L,复查B超仍提示胆囊内多发结石，胰腺增大，回声减低，患者无自觉症状。

由于应用了生长抑素、质子泵受体抑制剂及其抗生素等多种药物，患者及家属要求终止妊娠。入院第31天再次行ERCP,网篮取出直径0.8 cm结石1枚，造影显示胆总管结石取净。2天后行腹腔镜下胆囊切除术，并取净胆囊管内结石，过程顺利。但术后患者sAMY居高不下，始终维持于1000 U/L水平，手术后第10天日升至2120 U/L,遂再次行ERCP,胆管显影未见结石，胰管显影未见异常。

在通常情况下，胰腺炎腹痛症状消失后，血淀粉酶2~4天后即逐渐下降。患者胆囊切除术后血淀粉酶持续不降，且有逐渐升高的趋势，考虑仍有胰腺炎，但复查ERCP未见异常，还有什么诱因存在呢？曾有文献报告，1例妊娠期出现胰腺炎的病人，其血淀粉酶持续不降，直至分娩后才得以好转。我们这例患者在引产后是否血淀粉酶会恢复正常呢？

患者于胆囊切除术后2周行羊膜腔内注射乳酸依沙吖啶（利凡诺）引产术，2天后顺利娩出死胎。监测sAMY呈逐渐下降趋势，第4天降至290 U/L,恢复正常饮食后未出现反弹。患者病情平稳出院。

【最后诊断及处理】

急性胆源性胰腺炎，轻型

胆囊多发结石（胆囊切除术）

胆总管结石（乳头肌切开取石术）

宫内孕27周（人工流产）

【讨论】

胆结石是导致该患者急性胰腺炎发作的诱因之一，但在结石致胆道梗阻解除后患者仍存在血淀粉酶居高不降，引产后才开始回落，可能与妊娠期高孕酮水平所致的胰管张力下降及Oddi括约肌痉挛有关。一般来说，妊娠期出现的胆源性胰腺炎，行ERCP+EST是安全的，且多数可以缓解急性胰腺炎症状，维持妊娠至适时分娩，需要在妊娠期间行手术治疗者较少。但该例患者ERCP及腹腔镜手术后仍然有胰腺炎反复发作，应考虑终止妊娠，以免出现重症急性胰腺炎，危及患者生命。

病例来源：丁香园