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凶险型前置胎盘的定义是上次剖宫产本次为前置胎盘，即剖宫产术后再次妊娠发生的前置胎盘。剖宫产后子宫内膜受损，切口处瘢痕愈合不良，子宫内膜缺陷，绒毛及胎盘容易侵入肌层甚至浆膜层，形成前置胎盘及胎盘植入。1次剖宫产后发生前置胎盘的几率是无剖宫产史的5.3倍。2次以上剖宫产后再妊娠发生前置胎盘的几率为39%,胎盘植入病例中70.2%合并前置胎盘。有剖宫产史的孕妇发生胎盘植入的几率是无剖宫产史的35倍。随着剖宫产次数的增加，子宫切口瘢痕形成和内膜损伤加重，前置胎盘和胎盘置入的发生率相应增加。所以，剖宫产术后再次妊娠的孕妇行彩色多普勒超声检查时，应特别注意胎盘附着的位置。若胎盘附着于子宫前壁下段，妊娠28周后应考虑为凶险型前置胎盘。

【一般资料】

患者 女 30岁 G4P1 2次人流 2007年9月行剖宫产 末次月经 2008.9.26 预产期2009.7.3.

【主诉】

孕妇因"停经37+1周。下腹阵发性疼痛伴见红10小时"于2009.6.13 11:00入院

【既往史】

否认肝炎结核病史， 否认外伤史 ,否认食物药物过敏史， 预防接种史不详。

【现病史】

于2007年9月在当地乡镇卫生院行剖宫产术。

【入院查体】

T37.0C P 88次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg 心肺无异常 腹膨隆 双下肢I 度水肿 产检：宫高28cm 腹围104cm 胎位：横位 胎心140次/分，宫口：未开，骨盆测量：25-29-21-9.

【辅助检查】

血常规：WBC:11.65*10.9 N79% L12% Hb 81g/L Plt 凝血分析：PT11.1秒， TT 13.2秒， FBG 4.297g/L

B超：横位 双顶径9.2cm 股骨径7.0cm 羊水5.5cm 胎盘：左侧壁2级，胎盘厚5.7cm,回声不均匀，其内探及多个不规则囊性无回声，胎盘下缘似附宫内口。探极胎心。

结论：目前宫内活胎，胎盘前置状态。

【入院诊断】

1、G4P1 37+1周孕宫内活胎先兆临产

2、横位

3、瘢痕子宫

4、前置胎盘

【手术治疗】

于6月13日在持硬麻+强化下行剖宫产术 术中见腹壁各解剖层次不清，盆腹腔广泛粘连，未见各层次结构，进腹困难，部分网膜粘连于子宫下段前壁，膀胱上移粘连于子宫下段原剖宫产子宫切口处，粘连致密分离困难。子宫下段菲薄，长约5cm 子宫下段前壁见一约2*2*3cm2 肌层缺失，仅有子宫浆膜层覆盖，羊水清凉，约600ml,胎盘打洞后以臀位顺利取出一活婴，脐带长50cm,附着在胎盘中央，胎盘大小约18*17*3.5cm3附着在子宫前壁，部分覆盖子宫下段及宫颈内口，覆盖于子宫下段前壁的胎盘粘连植入于肌层，剥离困难。徒手剥离胎盘后，子宫下段胎盘剥离面广泛渗血，部分部位出血汹涌。2/0可吸收线8字缝合胎盘剥离面，子宫下段不全破裂出缝合止血。子宫下段及体部多处网状缝合止血，仍见子宫下段广泛出血汹涌。分离多处粘连带，结扎双侧子宫动脉上行支后 ,子宫下段胎盘剥离面仍出血汹涌，并出现子宫收缩乏力，立即给予子宫注射缩宫素20单位，静推钙剂，按摩子宫等措施，出血仍汹涌，以达3500ml患者处于休克状态，再继续保守手术可能危及患者生命，向家属交代病情后，行子宫次全切除术。术中共失血约4000ml,术中给予红悬6单位，血浆1260ml,术后给予红悬4单位抗休克扩容治疗，并给于抗炎抗DIC对症纠正酸碱电解紊乱等治疗。患者于术后第7天治愈出院。

【术后诊断】

1、G4P2 37+1周孕宫内活胎已剖宫产

2、横位

3、瘢痕子宫

4、子宫收缩乏力

5、子宫不全破裂

6、凶险型前置胎盘

7、胎盘粘连 胎盘植入

8、产后出血

9、失血性休克失代偿期

10、 DIC

11、失血性贫血

12、盆腹腔粘连

13、子宫次全切除术后

14、足月成熟儿

【讨论】

凶险型前置胎盘的处理

（1）对凶险型前置胎盘患者发现及早处理，仔细交代其继续妊娠的风险，增加营养，减少和预防妊娠合并症的发生。对早期出血的患者，产科治疗应及时介入，改善其一般情况，必要时少量多次输血，纠正其贫血症状。

（2）妊娠32周后，密切观察阴道出血情况，增加产前检查次数，必要时住院观察待产，避免侥幸心理，防止阴道出血，予促胎儿肺成熟等措施，有剖宫产指征时，及时终止妊娠。

（3）终止妊娠时，组织安排好有经验的产科和麻醉医生在场。

（4）要有良好的医疗监护设备，建立畅通的静脉通道并准备大量血源。

（5）适时终止妊娠，不要等到一次不可逆性大出血时才手术。

（6）此类孕妇多要行子宫切除术，术前应向孕妇及家属交代手术风险，说明同时有切除子宫的可能性。

【本例诊治提示】

患者为经产妇，有剖宫产史，两次人流史。术前B超提示胎盘前置状态，胎盘前壁。应高度警惕凶险型前置胎盘，对术中出血要有充分的估计，及对术中行子宫切除术要有预见性，手术医生及患者家属都应有思想准备。术前血常规提示Hb81g/L,有条件者可在术前输血纠正贫血后手术。本例前置胎盘患者入院时即有不规则宫缩，有急诊手术指针，可在备血前提下边输血边手术。术中见粘连致密，进腹困难，增加手术难度，常规办法止血困难，尽早安排有经验的产科医生上台手术，及时切除子宫是挽救患者生命的有效方法。术中术后积极处理并发症，防止多器官功能的衰竭。

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病例来源：好大夫在线