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凶险型前置胎盘是一类严重危害母婴安全的的产科重症，此次对凶险型中央性前置胎盘大出血患者的成功救治，体现了我院在产科危急重症的急救处理方面已拥有相当的技术力量和较高的综合实力，是一所值得广大孕产妇信赖的安全医院、放心医院。

【一般资料】

患者张某，年龄30岁。

【主诉】

停经33周+4天，反复无痛性阴道出血3次，加重1天。

【现病史】

平素月经规律；妊娠1个月余，自测尿人体绒膜促性腺激素（HCG）（+）；妊娠4个月时，感到胎动。定期产检，于妊娠28周突然出现阴道大量出血，明显多于月经量。于当地医院就诊，给予输血、预防感染、保胎治疗。住院期间，曾多次少量阴道出血。入院当天又出现活动性出血，量如月经量。

【既往史】

体健，顺产1次，自然流产1次，人工流产1次，死产1次，其余无特殊。

【体格检查】

生命体征平稳，心肺（-），腹软，无压痛及反跳痛。产科情况为宫高31 cm,腹围93 cm,胎心率（FHR）143 次/分。

【辅助检查】

血常规示白细胞（WBC）8.34×109/L,血红蛋白（Hb）87 g/L,中性粒细胞80.3%,血小板232×109/L.凝血功能（-）。超声提示，妊娠晚期，单活胎；胎盘由后向前覆盖宫颈内口，向前壁延伸80 mm,以右侧为主，覆盖宫颈处厚度为50 mm;胎盘内见多个低回声区，局部子宫与肌层分界不清。

入院诊断 第5/2胎，妊娠33周+4天，待产；中央型前置胎盘，胎盘植入（？）；中度贫血。

【处理】

入院后，MRI检查提示，胎盘附着于后壁，覆盖宫颈内口向前壁延伸，部分胎盘植入子宫肌层。

给予患者相关检查，并监测胎动或胎心率以及腹痛、阴道出血的情况。同时，给予促胎肺成熟治疗。患者偶有宫缩，阴道出血少，予以硫酸镁、孕激素等保胎治疗，并少量输血、补铁，以增加母体储备并改善胎儿宫内缺氧情况。36周时，患者Hb达109 g/L.复查超声提示宫颈管长度为1.1 cm.

因考虑胎儿已基本成熟，且在妊娠晚期，中央型前置胎盘伴部分植入因宫缩增多而出血风险加大，故行择期手术。

【术前讨论】

充分与家属沟通，拟行剖宫产术，并做好切除子宫准备。于妊娠36周+4天以"第5/2胎，妊娠36周+4天待产，中央型前置胎盘，胎盘部分植入"在全麻下行剖宫产术。

【术中情况】

子宫增大如孕周，下段形成欠佳，子宫前壁可见明显血窦以右侧为主。取子宫"L"型切口，见羊膜囊，破膜，羊水色清，量约500 ml.以左枕前（LOA）位助娩一活男婴，阿普加（Apgar）评分为7~8分。立即使用止血带捆扎子宫下段，使用前列腺素F2α肌注宫体以促宫缩。

检查发现，胎盘完全覆盖宫颈内口，胎盘部分自动剥离，粘连约1/2,其中大小约5 cm×6 cm的胎盘与子宫下段前壁肌层致密粘连，分离困难，出血较多。尽量去除胎盘组织，明显出血部位行8字缝合止血后，下段仍有广泛渗血，放置宫腔球囊后快速缝合切口，并将宫腔球囊注水约300 ml以压迫止血。探查腹腔未见明显异常。

术中 出血约1500 ml;输压积红细胞4 个单位、血浆200 ml;尿色清，量约500 ml.术中取部分与前壁粘连紧密的胎盘组织送病理检查。

【术后诊断】

第5/2胎，妊娠36周+4天；剖宫产一活男婴，Apgar评分为7~8分，LOA;早产，凶险型前置胎盘；瘢痕子宫，产后出血，胎盘植入。

术后治疗 术后生命体征平稳，给予抗炎、止血、补液等支持对症治疗，并服用米非司酮。术后24小时，宫腔引流液为80 ml暗红色血性物。随后逐渐减少宫腔压力，8小时后拔出球囊，无明显阴道出血。

【转归】

术后检查Hb 110 g/L,继续给予补液、抗炎、止血治疗，术后第8天拆线出院。术中病理检查提示胎盘植入。

【总结】

1. 患者有多次分娩及刮宫史，属于前置胎盘的高危人群。同时，还出现典型的前置胎盘症状，即妊娠晚期反复无痛性出血。

2. 短期内患者大出血的风险预测因素包括：① 超声提示，胎盘完全覆盖宫颈内口，胎盘内无回声区，胎盘厚度>3 cm;② 宫颈管长度<3 cm;③ MRI提示胎盘植入。

3. 超声提示胎盘附着于前壁，但具不均衡性，以右侧为主，左侧相对胎盘较少，为患者实施"L"型切口剖宫产提供可能。施行"L"型切口的优势包括：① 可避免实施胎盘打洞，以及在胎儿娩出前，产妇大量出血；② 前置胎盘常伴胎头高浮、横位等异常胎位，"L"型切口有利于胎儿娩出；③ 有利于局部止血操作。

4. 不同患者终止妊娠的时间有所不同：① 无症状的前置胎盘伴植入者可在妊娠36周后终止妊娠；② 无症状的中央型前置胎盘在妊娠37周时可考虑终止妊娠；③ 边缘性前置胎盘者，妊娠满38周可终止妊娠；④ 部分性前置胎盘者，可根据其胎盘遮盖宫颈内口的情况，适时终止妊娠。

5. 术前应做好全面准备：① 通过超声、MRI确认胎盘植入的诊断；② 通过仔细阅读影像学结果，制订手术方式；③ 支持治疗，尽量使患者血红蛋白升至110 g/L,以应对术中急性失血；④ 术前与家属及患者充分沟通，做好切除子宫准备。

6. 与麻醉科医师协商，可在全麻下实施手术。术中行"L"型切口（图），有利于减少出血的风险。术中、术后，均应根据患者病情采用多种手段止血。对于凶险型前置胎盘、胎盘植入面积大、子宫壁薄、胎盘穿透、子宫收缩差或短期内发生大量出血者，应果断行子宫切除术。

【讨论】

凶险型前置胎盘的定义是上次剖宫产本次为前置胎盘，即剖宫产术后再次妊娠发生的前置胎盘。剖宫产后子宫内膜受损，切口处瘢痕愈合不良，子宫内膜缺陷，绒毛及胎盘容易侵入肌层甚至浆膜层，形成前置胎盘及胎盘植入。1次剖宫产后发生前置胎盘的几率是无剖宫产史的5.3倍。2次以上剖宫产后再妊娠发生前置胎盘的几率为39%，胎盘植入病例中70.2%合并前置胎盘。有剖宫产史的孕妇发生胎盘植入的几率是无剖宫产史的35倍。随着剖宫产次数的增加，子宫切口瘢痕形成和内膜损伤加重，前置胎盘和胎盘置入的发生率相应增加。所以，剖宫产术后再次妊娠的孕妇行彩色多普勒超声检查时，应特别注意胎盘附着的位置。若胎盘附着于子宫前壁下段，妊娠28周后应考虑为凶险型前置胎盘。

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病例来源：医学论坛报