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【一般资料】

患者男，41岁，因大便次数增多伴血便1个月，肠镜检查显示直肠癌，于2011年2月入院。

患者既往患慢性乙型肝炎20年，未经治疗。在当地医院行肠镜检查示，距肛门8~20cm可见菜花状隆起糜烂。活检病理示，直肠乙状结肠腺癌。

2011年2月25日，在我院行上腹部增强CT检查，示肝右叶多发占位，多为肿瘤性病变，可能为肝癌，不除外转移。

血清糖链抗原(carbohydrateantigen，CA)19-9为187.68U／ml，血清甲胎蛋白(α-fetoprotein，AFP)为3484.61ng／ml，血清癌胚抗原为6.25ng／ml。

2011年3月3日，在全麻下行腹腔镜探查，见肿块位于直肠腹膜返折处，大小10cmx9cmX10cm，已侵犯全层及膀胱后壁腹膜，肝脏Ⅳ、V段肿瘤大小约12cm×10cm，略隆起、质硬，疑为转移灶，无法根治，遂中转开腹行直肠癌姑息性切除术。

【术后病理】

示，直肠低分化腺癌侵及肠壁全层，伴周围淋巴结转移(15／18枚)。免疫组化示，细胞角蛋白(cytokeratin，CK)19阳性，Glypican-3部分阳性，CK20、血管内皮生长因子、CD56、Syn、CgA、AFP、胸腺嘧啶磷酸化酶、Hepatocyte均阴性。

3月12日复查CA19-9为29.89U／ml，血清AFP为821.32ng／rnl，血清癌胚抗原为2.17ng／ml，乙型肝炎病毒DNA(－)。

3月15日行超声引导下肝脏占位粗针穿刺活检，病理示直肠低分化腺癌。

直肠癌术后标本及本次穿刺活检切片免疫组化示，ViHin、CDX-2阳性，Glypican-3部分阳性，CK7、CK20、AFP、Hepatocyte均阴性。

结合临床及组织构象考虑为分泌AFP直肠腺癌伴肝转移。遂行XELOX方案(卡培他滨+奥沙利铂)化疗4个周期，部分缓解。2011年5月，血清AFP降至正常范围。

2011年6月行MRI检查，发现直肠新病灶。改用FOLFIR／方案(伊立替康+亚叶酸钙+氟尿嘧啶)化疗3个周期，出现Ⅱ度腹泻。

2011年9月，因血清AFP持续升高，MRI发现直肠病灶进展，行肝脏介入治疗1次。

2011年10月，行直肠瘤床区及高危引流淋巴结区姑息性同步放化疗。患者放疗14次，后因Ⅲ度腹泻、肝脏病灶增大停止放疗。

2011年11月，行雷替曲塞＋洛铂化疗2个周期，病情进展。

2012年1月，口服索拉菲尼0.4g，2次／d。

2012年2月，行腹部CT检查，示疾病进展，肝功能ChildC级，血清AFP为15608.31ng／ml。建议患者停用抗肿瘤治疗，行姑息对症治疗。

患者于2012年3月因肝脏病灶疾病进展致肝功能衰竭死亡。

【讨论】

AFP由胎儿新生肝的实质细胞和卵黄囊细胞合成，为肝癌的特异性标志物，但直肠癌细胞分泌AFP在临床上很罕见。

分泌AFP的直肠癌最先由野田秀榭等于1984年报道。虽然直肠癌组织学分类不同，但患者在诊断时除原发肿瘤症状外，常伴有肝转移及血清AFP升高，疾病恶性程度极高。直肠癌肝转移患者生存期约为18．3～19个月，分泌AFP的直肠癌预后更差。Taguchi等报道，部分患者术后即出现死亡，1例患者生存期为1年。中川斡等报道，患者生存期为9个月。

Taguchi等将分泌AFP的胃癌和大肠癌分为2类，其中一类为肝细胞样腺癌，肿瘤病理形态与原发性肝细胞癌相似；另一类肿瘤病理形态为髓样，没有典型原发性肝细胞癌的特点。本例患者免疫组化结果显示，CK7、CK20、AFP、Hepatocyte均阴性，患者诊断属于后者。

在本例患者诊断过程中，因术中未取肝脏病灶活检，肝脏病灶诊断不明确，行肝脏占位粗针活检方明确诊断。结合肝脏病灶及直肠癌术后标本，肝脏占位与直肠癌标本病理结果一致，且CK7、CK20、AFP、Hepatocyte均阴性。结合临床病史，直肠癌姑息性切除术后血清标志物CA19-9、AFP明显下降，提示直肠原发灶切除后病情得到一定控制，肿瘤分化程度差，诊断为分泌AFP直肠腺癌。

有研究表明，介入栓塞治疗可能是延长患者生存的首选治疗方案。本例患者术后接受常规放化疗，对XELOX方案有一定疗效，但包括伊立替康和氟尿嘧啶类的结直肠癌常规化疗方案、介入治疗和索拉非尼靶向治疗疗效欠佳。

病例来源：中华肿瘤杂志