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【一般资料】

女，51岁，体质量62 kg

【主诉】

【现病史】

半年以来反复出现阵发性干咳，伴胸痛、胸闷，无发热及心悸、出汗等症状。半月前症状加剧，同时出现纳差、腹胀等不适。

【辅助检查】

右肺穿刺活检病理报：梭形细胞瘤。肺部CT示：右侧胸腔内可见巨大软组织肿块，内可见囊变及钙化，右侧主支气管及其分支受压明显变窄，右肺下叶膨胀不全，气管受压变形，纵隔左偏，内可见多发淋巴结影，左肺未见明显异常。支气管镜检查示：声门开合良好，气管受压呈鞘状，左主支气管及左侧各叶段管口通畅，右主支气管受压狭窄，右上叶窥视不清，右中叶受压管口狭窄。

肺功能：中度限制性通气功能障碍，小气道功能重度减低。肺总弥散量重度减少，单位弥散量中度减少。心脏彩超：二尖瓣轻度反流。心电图正常。

【诊断】

拟行右侧开胸巨大肿瘤切除术。

【治疗】

入室后常规监测：心电图（ECG），心率（HR）78次/min，血压（BP）131/85mmHg（1mmHg=0.133kPa），脉搏氧饱和度（SpO2）98%，右肺听诊未闻及呼吸音，左肺呼吸音清。局部麻醉下行右侧颈内静脉穿刺置管及左侧桡动脉穿刺置管测压。静脉注射地塞米松5mg，阿托品0.5mg后，依次静脉注射咪达唑仑3mg、依托咪酯12mg、舒芬太尼30μg、罗库溴铵30mg，可视喉镜下顺利插入单腔加强型弹簧气管导管，固定导管后听诊左肺呼吸音良好，右肺仍未闻及呼吸音。

术中持续静脉泵入瑞芬太尼及丙泊酚维持麻醉。患者左侧卧位，容量控制通气（VCV）模式：潮气量（VT）450ml，呼吸频率（RR）14次/min，气道峰压（PIP）30cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），SpO2100%，BP104/75mmHg，HR85次/min。调节呼吸模式为压力控制通气（PVC），设定吸气压力为25cmH2O，麻醉机显示潮气量为460ml，PIP25cmH2O。

观察10min，血流动力学未见明显变化。打开右侧胸腔剥离肿瘤过程中出血1300ml，患者血压降至72/38mmHg，间断给予静脉注射去氧。肾上腺素及适当补液后血压上升并维持在100/60mmHg左右。

胸腔肿瘤完全切除后，手控呼吸逐步缓慢膨胀右肺，尽量避免肺快速复张。右肺复张良好，VCV，呼气末正压（PEEP）3cmH2O，潮气量600ml，PIP15cmH2O，SpO2100%。肺复张后血压下降至60/35mmHg，快速输注红细胞及血浆，同时静脉泵注多巴胺3～5μg/（kg·min），静脉注射西地兰0.2mg，患者血压逐步上升并维持在99/54mmHg。

血压平稳后约20min，SpO2逐渐下降至94%，气道压升高至25cmH2O，听诊右肺可闻及少量湿啰音，气管内吸痰见少量粉红色液体。立即给予甲强龙40mg及速尿10mg静脉推注；增加PEEP至5cmH2O，后SpO2缓慢上升至98%。患者手术时间205min，麻醉时间4h，总输液量5000ml，其中晶体液2000ml，胶体液1500ml，血浆800ml，红细胞4u，术中尿量1500ml，出血2000ml，瘤体质量约4kg，其中含浆液约1000ml。术中动脉血气分析结果基本正常。

术毕带管送ICU监护病房，继续多巴胺持续静脉泵注维持血压。术后20h拔除气管导管，停止多巴胺静脉泵注；术后3d转入普通病房；术后7d查胸片示右肺中量胸腔积液，给予胸腔穿刺抽取约70ml淡黄色液体；术后10d复查胸片肺复张良好，患者出院。

病例来源：中国实用医刊