读医学网

【一般资料】男性,28岁,【主诉】睡眠打鼾伴反复呼吸暂停10余年。【现病史】患者家属发现其10余年前开始出现夜间睡眠打鼾，张口呼吸，伴反复呼吸暂停，每次持续10余秒，每夜出现3、4次，无明显鼻塞流涕、呼吸困难，未予重视。近3月来患者睡眠打鼾、张口呼吸症状逐渐加重，伴夜间憋醒，日间嗜睡，有头晕头痛等不适。曾在外院查鼻咽喉镜：鼻中隔偏曲；肥厚性鼻咽；鼻咽峡狭窄；口咽峡狭窄；慢性咽喉炎。今日为手术治疗来诊，门诊拟“阻塞性睡眠性呼吸暂停综合征”收住我科。患者自发病以来，精神萎靡，饮食可，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显减轻。【既往史】平素身体健康状况一般,否认“肝炎、结核、菌痢、伤寒”等传染病史，否认手术、输血、外伤史，否认食物、药物过敏史,预防接种史不祥。【查体】T:37℃,P:80次/分,R:18次/分,BP:130/80/mmhg。发育正常，营养中等，慢性病容，自主体位，步行入院，神志清楚，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，无蜘蛛痣，无皮下出血点。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，颜面无肿胀；双侧眼睑无闭合障碍，巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏；口唇无发绀，伸舌居中，双侧扁桃体Ⅰ度。颈软无抵抗，未见颈静脉怒张；气管居中，双侧甲状腺不大。胸廓无畸形，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无异常隆起，未触及震颤，心率82次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁浅表静脉曲张，未见胃肠型。腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，未扪及异常包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，Murphy's征（-）；肝区、双肾区无叩痛，无移动性浊音；肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，关节活动自如，四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：双眼视力正常。双下睑浅紫色，双眼上下睑运动正常，双眼裂等大。双眼球运动正常，无斜视无眼震。双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏。双耳廓形态正常，无畸形无红肿无压痛无牵拉痛。双侧外耳道通畅，无耵聍栓塞无疖痈肿无后上壁塌陷。双耳无明显异常。外鼻形态正常，鼻梁无歪斜无鞍鼻驼峰鼻鼻畸形。鼻中隔偏曲。双侧中下鼻甲肥大，双侧中鼻道未见明显脓性分泌物。鼻咽峡狭窄，口咽部后壁淋巴滤泡散在；双侧扁桃体Ⅰ度，下咽部无明显异常。口型正常，开口度约2.5横指，张口下颌无歪斜双侧颞下颌关节对称无弹响。喉无明显异常。【辅助检查】鼻咽喉镜（外院）：鼻中隔偏曲；肥厚性鼻炎；鼻咽峡狭窄；口咽峡狭窄；慢性咽喉炎。血型微柱凝集法：A型，RH(D)阳性(+)。血常规、尿常规、生化基本组合、凝血四项、传染病四项未见明显异常。心电图：窦性心律，T波改变。胸片：心肺膈未见异常。【初步诊断】阻塞性睡眠呼吸暂停综合征【诊断依据】1.因“睡眠打鼾伴反复呼吸暂停10余年”入院。2.双下睑浅紫色，鼻中隔向右偏曲，双扁桃体Ⅰ度。3.鼻咽喉镜：鼻中隔偏曲；肥厚性鼻炎；鼻咽峡狭窄；口咽峡狭窄；慢性咽喉炎。【鉴别诊断】腺样体肥大支持点：可出现睡眠打鼾、张口呼吸等症；不支持点：小儿多见，患者为中老年患者，体查未见腺样体。结论：暂不考虑。【诊治经过】患者拟在气管插管下行咽腭成形术。常规麻醉诱导，予地塞米松10mg静推，TCI走丙泊酚和瑞芬太尼慢诱导，并置入口咽通气管，面罩辅助通气，在患者意识消失后，推注顺阿曲库铵，面罩加压给氧，患者通气良好，血氧一直维持在99%，随后在可视引导下行气管插管，过程顺利。仰卧位，经口插管全麻，垫肩，常规消毒铺巾。开口器暴露口咽部，见双扁桃体Ⅰ度，软腭和双侧咽腭弓增生肥厚，舌根肥大。切除双侧扁桃体。切除软腭（包括悬雍垂）及双侧咽腭弓增生的黏膜及黏膜下肌肉。缝合软腭（包括悬雍垂）及双侧咽腭弓和舌腭弓切口。观察口咽峡宽敞，悬雍垂居中，止血满意。术中生命体征稳定，手术结束前30分钟停用肌松药，术后10分中左右自主呼吸恢复，并在患者完全清醒时，拔出气管导管，患者生命体征稳定，安返病房。【临床诊断】1.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征2.双侧慢性扁桃体炎【分析总结】这是一例阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的麻醉案例，当然这例患者并非十分肥胖，而且有口咽通气管辅助，在麻醉慢诱导下没有出现通气障碍。但是，面对一些较为肥胖的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者，主要是在麻醉诱导期和术后拔管最容易出现麻醉危象，大家应该引起重视。1、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的麻醉诱导，最好保留自主呼吸慢诱导方法较为安全，诱导后可导致咽腔软组织塌陷造成呼吸困难，因此放入适宜的口咽通气管可缓解呼吸困难。2、麻醉诱导后充分喉头表面麻醉很重要，表麻完善能使声带麻痹，松弛，声门开放，减轻气管插管时损伤声带。3、气管插管时动作要轻柔，尽可能一次成功，多次操作可引起咽喉水肿。4、术中可用肌肉松弛药静脉维持，避免术后麻醉变浅出现呛咳。影响手术操作和避免因导管与声带摩擦导致的声门水肿。5、手术结束后，不能急于拔管，应待患者完全清醒，自主呼吸完全恢复时拔管，并注意观察生命体征，特别是呼吸道情况，确保呼吸道通畅。6、如术后出现喉头水肿，可以大剂量地塞米松冲击疗法，结合速尿，效果明显。