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【一般资料】男性,72岁,农民【主诉】排尿困难、尿痛3天【现病史】患者自诉三天前无明显诱因出现排尿困难及尿痛，小便次数多，每次尿量少，有时发生排尿中断，随体位变动以后，排尿可恢复通畅。家中未予处理。遂来我院就诊，门诊以"前列腺增生"收入院。起病后，患者精神、睡眠及食欲可，小便如上述，大便如常，体力无明显变化。【既往史】膀胱炎：是临床最常见的引起膀胱刺激症状的疾患，其临床特点是：尿频尿急尿痛显著；但全身感染中毒征象较轻；膀胱三角区炎症易出现肉眼血尿，实验室检查的特点是脓尿菌尿，一般肾功能检查正常。【查体】T:36.6℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:140/90/mmhg。神志清楚，表情自如，自动体位，查体合作。皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅五官正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻喉无异常，颈软，颈静脉无怒张，胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，肛周外生殖器无异常，脊柱无畸形，四肢活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。肛诊前列腺Ⅱ°增生。专科情况：肛诊：前列腺Ⅱ°增生，质稍硬，无触痛，中央沟变浅。【辅助检查】EKG示窦性心律不齐超声升主动脉增宽伴主动脉瓣轻度返流，二、三尖瓣中度返流，左室舒张功能减低，心节律不齐；肝囊肿；门静脉异常回声：栓子可能右肾结石；左肾囊肿；前列腺上段异常回声：结石可能CT示膀胱至前列腺内结石；肝右叶占位性病变；右肾小结石；左肾占位性病变肝内实性占位性病变；双肺小叶性肺气肿查血：丙肝阳性甲胎蛋白30.04ng/ml余结果见图片【初步诊断】1、膀胱结石；2，前列腺结石？3，肝脏恶性肿瘤？【诊断依据】1.老年男性，72岁，既往有丙肝病史多年；2.排尿困难、尿痛3天；3.专科情况：肛诊：前列腺Ⅱ°增生，质稍硬，无触痛，中央沟变浅；4.我院CT检查提示膀胱至前列腺内结石；肝右叶占位性病变；查血免疫学丙肝抗体阳性，甲胎蛋白30.04ng/ml，肝脏恶性肿瘤诊断赖于病理诊断。【鉴别诊断】膀胱炎：是临床最常见的引起膀胱刺激症状的疾患，其临床特点是：尿频尿急尿痛显著；但全身感染中毒征象较轻；膀胱三角区炎症易出现肉眼血尿，实验室检查的特点是脓尿菌尿，一般肾功能检查正常。【诊治经过】诊疗计划：1.完善相关检查（血尿常规、生化、PSA等）；2.给予抗炎及保列治对症治疗；3.据病情变化调整治疗方案。术前检查发现肝脏恶性肿瘤，患者有有偿卖血史，丙肝病史多年，未抗病毒治疗，初步拟诊肝癌，需病理学支持明确诊断。麻醉科认为患者双肺小叶肺气肿，肝脏恶性肿瘤，凝血时间异常，不能完全排除脊柱转移，椎管内麻醉相对禁忌，全麻虽有一定风险，但是避免截瘫、硬膜外血肿等并发症，相对较为适宜。麻醉简要经过：入室常规监测SPO2HRRRPETCO2，左桡动脉穿刺置管测压监测IBP，开放静脉缓慢补醋酸钠林格晶体液及羟乙基淀粉等胶体液，静脉顺序给予长托宁0.2mg，依托咪酯乳剂14mg，舒芬太尼25ug，顺式阿曲库铵12mg，8min后可视喉镜插管（ID7mm加强型导管深度22cm），确认在气管内后接麻醉机行控制呼吸，监测麻醉深度（BIS40-70），术中静脉麻醉为主（瑞芬太尼+丙泊酚泵注），吸入小量七氟烷，术毕停药，给予地佐辛5mg止痛及托烷司琼5mg止吐，10min后患逐渐苏醒，观察10min不给氧气吸入SPO295%以上，送回病房交班。术后随访未见麻醉后相关并发症。手术简要经过：1、患者麻醉成功后取截石位，常规手术野消毒铺巾；2、经尿道插入闭孔器引导镜鞘入膀胱内，退出闭孔器，置入膀胱镜，持续膀胱灌注生理盐水保持视野清晰，见前列腺中叶明显增生，膀胱颈抬高，膀胱底部沉积一枚大小约1.0*1.5cm的黄褐色结石，质较硬，表面毛糙，以钬激光击碎结石，用Ellik排出器吸出膀胱内碎石残渣，反复镜检未见明显异常，未见前列腺结石，遂置入16F的导尿管，术毕。3、手术经过顺利，术中无明显出血，患者安返病房。术毕患者抗炎（哌拉西林他唑巴坦）止血（氨甲环酸）护肝（复方甘草酸单铵S+促肝细胞生长素）护胃（泮托拉唑）等支持对症治疗，术后10天出院，转上级医院确诊及治疗肝癌。【临床诊断】1、膀胱结石2，肝脏恶性肿瘤？【分析总结】1，这是一肝癌患者罹患膀胱结石行钬激光碎石取石术的麻醉处理病例。2，患者否认肝炎结核高血压心脏病等慢病史，术前检查发现丙肝抗体阳性及肝脏恶性肿瘤，且未抗病毒治疗，但肝肾功能尚可，凝血功能轻度异常，双肺小叶性肺气肿，EKG时心律不齐，麻醉选择相对棘手。一般钬激光碎石术如无禁忌可以选择椎管内麻醉（腰硬或者连续硬膜外阻滞），也可以选择全身麻醉，如插管全麻或者喉罩全麻。本例患者椎管内麻醉相对禁忌，因凝血功能障碍，且恶性肿瘤患者有脊柱转移可能，贸然实施硬膜外穿刺风险较高，有硬膜外血肿、截瘫可能，实施全身麻醉较为稳妥，麻醉机参数调整为小潮气量，根据呼末监测及麻醉深度监测调整用药量及速度，必要时小PEEP改善肺泡通气增强患者氧合。减少术后肺部感染，早期下床活动。3，本例采用静吸复合插管全麻，慢诱导插管，小潮气量，术中监测IBP，麻醉深度及呼末，根据血气分析值调整参数，术中采用多模式镇痛及小PEEP，患者术毕苏醒快，未见术后疼痛、嗜睡、谵妄及肺部感染等。恶性肿瘤患者麻醉以全身麻醉较为稳妥。