读医学网

【一般资料】女性,42岁岁,工人【主诉】确诊右乳腺癌3月余，拟行靶向及化疗。【现病史】患者2020年11月偶然发现右乳一肿物，无明显疼痛，无乳头溢液，无乳头内陷及乳头瘙痒。2021年01月11日在当地医院行彩超示：右乳低回声结节，BI-RADS分级4b级，双乳结构不良声像图改变。2021年01月29日在全麻下行右侧乳腺局部扩大切除+右侧乳腺癌改良根治术，术后病理结果示：(右乳)浸润性导管癌，组织学Ⅲ级，伴高级别导管原位癌，肿物处，切面积分别为1.8×1.5cm、1.8×1.0cm；送检“第二组淋巴结”1枚(1/4)查见癌.乳头、底切、同侧腋窝淋巴结15枚(0/15)、送检“第三组淋巴结”1枚(0/1)未见癌。免疫组化结果:大者：ER(2+，40%)，PR(-)，HER2(3+)，CD31(血管+)，CD34(血管+)，D2-40(淋巴管+)，Ki67热区阳性率约40%，小者：ER(++，约30%)，PR(-)，C-erbB-2(3+)，Ki67(热区阳性率约40%)。术后恢复好。术后在当地医院给予AC方案化疗4周期：表柔比星70mgd1-2+环磷酰胺1.0gd2，无明显化疗副作用。现患者为求进一步化疗来诊。门诊以“右乳腺癌术后化疗后”收住院。患者自发病以来，神志清，精神科，心情及夜间睡眠可，大小便未诉异常，体重无明显变化。【既往史】否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.【个人史】生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，无烟酒嗜好。【查体】T:36℃,P:78次/分,R:17次/分,BP:135/86/mmhg。青年女性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，右乳缺如，胸壁可见一长约20CM手术疤痕，I/甲愈合。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.【辅助检查】2021-02-03术后病理结果(右乳)浸润性导管癌，组织学Ⅲ级，伴高级别导管原位癌，肿物处，切面积分别为1.8×1.5cm、1.8×1.0cm；送检“第二组淋巴结”1枚(1/4)查见癌.乳头、底切、同侧腋窝淋巴结15枚(0/15)、送检“第三组淋巴结”1枚(0/1)未见癌。免疫组化结果:大者：ER(2+，40%)，PR(-)，HER2(3+)，CD31(血管+)，CD34(血管+)，D2-40(淋巴管+)，Ki67热区阳性率约40%，小者：ER(++，约30%)，PR(-)，C-erbB-2(3+)，Ki67(热区阳性率约40%)。【初步诊断】右乳腺癌术后化疗后(pT1cN1M0IIA期LunminalB型HER2阳性)【诊断依据】1.青年女性，既往体健。2.确诊右乳腺癌3月余，拟行靶向及化疗。3.术后病理及4周期化疗病史明确。4.查体：右乳缺如，胸壁见一长约20cm手术瘢痕，I/甲级愈合.双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿啰音.心率约78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。【鉴别诊断】患者已行手术切除，术后病理提示右乳腺癌，结合患者病史、术后病理及4周期AC方案化疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。【诊治经过】患者已行手术切除，术后病理提示pT1cN1M0IIA期LunminalB型HER2阳性，该患者具有术后辅助化疗、放疗、内分泌治疗、双靶向治疗指征，化疗方案选择AC×4-T×4，HP抗HER2治疗1年，患者已行4周期AC方案化疗，入院后排除禁忌症，给予THP治疗：曲妥珠单抗584mgd0+帕妥珠单抗840mgd0+多西他赛140mgd1，辅以谷胱甘肽泮托拉唑帕洛诺司琼止吐等对症支持治疗。患者未诉明显不适，嘱患者多喝水，清淡饮食。3周后再次来院行下周期治疗。多西他赛共执行4周期。HP抗HER2治疗1年。【临床诊断】右乳腺癌术后化疗后(pT1cN1M0IIA期LunminalB型HER2阳性)【分析总结】乳腺癌发病率位居女性恶性肿瘤的第1位，随着对乳腺癌生物学行为认识的不断深入，以及治疗理念的转变与更新，乳腺癌的治疗进入了综合治疗时代，现代常用的分子分型指标为ER、PR、HER-2、Ki-67等，结合患者的肿瘤分期和患者的身体状况，酌情选择手术、放疗、化疗、内分泌治疗、生物靶向治疗及中医药辅助治疗等多种手段.对于手术后的患者，应依据手术后的病理情况进行TNM分期，同时需详细评估患者般状况，评估其对治疗的耐受性，综合制定治疗方案，其中腋窝淋巴结阳性、三阴性乳腺癌、HER-2阳性乳腺癌(T1b以上)、肿瘤>2cm、组织学分级为3级者需行术后辅助化疗。HER-2阳性患者中T2及以上、N1及以上且合并其他危险因素者I级推荐AC-TH、TCbH方案治疗。术后需尽量早期使用H辅助治疗，标准的用药时间为1年.。对于激素受体阳性的乳腺癌患者，需行内分泌治疗。患者已行手术切除，术后病理提示pT1cN1M0IIA期LunminalB型HER2阳性，该患者具有术后辅助化疗、放疗、内分泌治疗、双靶向治疗指征，化疗方案选择AC×4-T×4，HP抗HER2治疗1年。