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病史：

【主诉】

患者，男，35岁，于2005年1月6日因"阵发性心慌、胸闷28年，加重3月"收住。

【现病史】

家人诉出生时既有"心脏病",自述幼年时常在劳累时感到心慌、胸闷，经休息可以缓解，一直未与充分重视。三月来体力逐渐下降，爬2楼时即感症状。无夜间憋喘，无双下肢水肿。

【家族遗传史】

否认家族遗传病史。

【入院查体】：

脉搏108次/分，呼吸20次/分，血压90/60mmHg.自动体位，神志清，消瘦体形，口唇略发绀，颈静脉怒张，肝颈征（+）。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音。心界向两侧扩大，心率108次/分，律齐，P2>A2,胸骨左缘2、3肋间可闻及4/6级收缩期连续性杂音，向周边递减，腹软，肝肋下2cm,剑突下4cm,有触痛，边缘钝，表面光滑。脾肋下未及，移动性浊音（-），四肢肌张力正常，病理征（-）。

【辅助检查】：

1 血分析：WBC10.78 N81.3% Rb 95g/L,PLT164*109/L.

2 血液生化：Na 131,Cl 93.2,Ca 1.90,K 3.83,γ-GT 101,ALB 19.49,GLB 44.72, LDH 2.99, CK 20, HBDH 227 ,TCH 2.52 ,TG 1.06, HDL-C 0.21, LDL-C 2.10 其余项目均正常。

3 ESR 38mm/h;风湿三项，RF 1.7, CRP 61 ,ASO 38.

4 胸片，先天性心脏病，室缺可能，建议进一步检查，七天后复查胸片，心脏增大符合心衰表现，右肺感染。

5 腹部超声示，肝脏体积增大，心脏彩超，右冠状动脉瘤可能，右冠状动脉瘘（瘘管引流至右房），右心增大，右室壁增厚，少量心包积液。

6 心电图示：窦速，PtfV1（+），双室肥厚伴劳损。

【入院后诊断】：

先天性心脏病？（房间隔、室间隔缺损），右心功能不全，心功能IV级。

【治疗】：

入院后给与纠正心衰，第二天发热，考虑呼吸道感染，予以抗炎治疗。经治疗症状略有改善。同时完善辅助检查。

讨论内容：

1 明确诊断还需完善哪些检查？

2 提出诊断和鉴别诊断

3 提出治疗意见

病例来源：爱爱医论坛