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【一般资料】

患者男，54岁，农民。

【主诉】

因"左下肢皮肤损伤9 d、伴发热3d"于2013年6月5日入院。

【现病史】

2013年5月27日患者发现左小腿后外侧有大片红色皮肤损伤，触痛明显，未重视。3d后皮肤损伤范围扩大，当地诊所予穿心莲片、氨苄西林丙磺舒胶囊治疗4d，疗效不佳。6月2日于延安大学附属医院皮肤科诊为"过敏性血管瘤"，给予复方头孢克洛胶囊、夫西地酸乳膏治疗。当天下午出现寒战、发热，体温高达39.8℃，伴明显头痛，肌内注射柴胡，次日凌晨体温降至37.6℃，发现躯干、四肢出现散在红色皮疹。数小时内体温再次升高。无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急，无腹痛、腹泻，不伴大量出汗及肌肉关节酸痛。6月5日收住感染科。

【既往病史】

患者病前4个月诊断为乙型肝炎肝硬化代偿期，服恩替卡韦抗病毒治疗，病情平稳。

【查体】

体格检查：体温38.6℃，急性热病容，皮肤、巩膜无黄染，睑结膜无充血，咽部充血，扁桃体无肿大，浅表淋巴结未触及肿大，可见肝掌、蜘蛛痣。心、肺未见异常。腹部平软，无压痛。左小腿后外侧见手掌大小红色皮肤损伤，其中央有一直径约4mm黑色焦痂。躯干、四肢、手背散在红色斑丘疹，直径2～5 mm，压之褪色。面部、手掌、足底未见皮疹。入院第2天手掌、足底出现散在红色充血性皮疹。

【实验室检查】

嗜酸粒细胞计数0，PLT 86×109／L；尿蛋白(+)；C-反应蛋白13.4 mg/L；IgG 17.8g/L，IgE 1.43×105 IU/L；红细胞沉降率、抗链球菌溶血素O、类风湿因子均正常；肝功能正常；HBsAg、抗-HBe、抗-HBc阳性，HBV DNA 8.45×102拷贝/mL；腹部B型超声：肝实质回声欠均匀略粗，脾大、肋下约3 cm；血培养2次均阴性；肥达反应无异常；外斐试验：变形杆菌OXk凝集试验1：640；体温呈弛张热型

【诊断】

诊断为"恙虫病；乙型肝炎肝硬化代偿期"。

住院第3天给予多西环素100 mg2次／d，口服，并加强保肝预防药物性肝损伤。治疗第1天，体温从39.6℃降至37.6℃，第2天体温降至正常。用药2d后，左小腿皮肤损伤明显缩小，颜色变淡，躯干、四肢无新皮疹出现。

治疗6d后复查血常规：嗜酸粒细胞计数13.0×106/L，PLT 146×109/L；尿蛋白、C-反应蛋白正常；IgG 22.7g/L；IgE 1.40×105 IU/L；外斐试验：变形杆菌OXk凝集试验1：160。B型超声示脾肋下约1.7 cm。治疗10 d皮肤损伤仅留有色素沉着，停服多西环素。观察2 d无异常，痊愈出院。治疗前后皮肤损伤变化见图1。

【讨论】

恙虫病是由恙虫病东方体引起的一种自然疫源性急性传染病，啮齿类动物为主要传染源，恙螨幼虫为传播媒介。6～10月份发病率最高。临床主要表现为急起高热，皮疹、焦痂或溃疡，局部或全身淋巴结肿大。65％～98％的患者叮咬处形成特征性溃疡和焦痂，可为诊断提供重要依据。本例患者虽否认流行区生活史及野外作业史，但临床表现为突起高热、下肢焦痂、脾大，发热第2天出现充血性皮疹，外斐试验OXk凝集试验阳性，因此恙虫病诊断确定。

恙虫病首发症状为高热，易与上呼吸道感染、伤寒和其他发热出疹性疾病相混。叮咬部位多较隐蔽，若查体不仔细，难以发现焦痂或溃疡，也易误诊。氯霉素用于治疗恙虫病历史较长，但近年多以多西环素取代。复发以同样药物再治疗仍有效。因该病延误治疗可引起严重并发症，如并发呼吸困难或间质性肺炎、肾功能衰竭、伴意识改变的脑膜脑炎、心肌炎等，所以每年恙螨发生期，不论是否有野外活动接触草丛农作物史，一旦出现长时间高热不退，体表有溃疡、焦痂，应警惕恙虫病可能。本病尚无相关疫苗预防，改善环境卫生、消灭传染源及传播媒介，在疫区工作或露宿注意个人防护，避免被恙螨幼虫叮咬是预防该病的主要措施。

病例来源：中华传染病杂志