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我科的一个医生管的病人

患者，男，32岁，于2007-8-1,因“头痛、咳嗽、全身不适三天”来院。于入院前三天，自觉咳嗽以后突然出现头痛，以前额部为重，伴轻度恶心，无呕吐，无肢体瘫痪，无抽搐及大小便异常。入院以来病人头痛始终无缓解，虽服止痛药，但症状并无减轻。入院时查体：神清，言语流利，表情一般，呼吸平稳，体位自如，头、五官均正常。咽部无充血，颈部稍抵抗，甲状腺不大，心肺腹均正常，脊柱四肢正常。神经系统检查：记忆力正常，计算力尚可，定向力正常，颅神经正常，无肢体瘫痪。肌张力正常，深浅感觉正常，四肢反射对称（++）。双侧Barbinski及Gorden征（-），Kerning征可疑阳性，植物神经正常，按上呼吸道感染治疗3天，头痛不减，颈部有轻度抵抗，行腰穿CSF为均匀一致血性，确诊为蛛网膜下腔出血。给止血，降颅压及对证处理后一个月康复出院。

蛛网膜下腔出血为神经科常见病之一，由于部分病例症状不典型有时容易被误诊，以致延误治疗，或盲目的移动病人会加重病情，以致造严重后果。我认为本例误诊的原因是：

1.本例有一般上呼吸道感染的症状，如头痛、咳嗽、全身不适等，故容易被误诊。

2.没有明显的恶心呕吐及剧烈的撕裂样的头痛等脑膜刺激症状。

3.不详细检查容易漏掉颈强和Kerning征。

4.对头痛的原因缺乏客观的全面的分析和检查，比如眼底检查对确诊蛛网膜下腔出血很有帮助。在一部分病例可出现玻璃体膜下片状出血，这是诊断蛛网膜下腔出血的有力佐证。

经验教训

对突然出现的持续的较剧烈头痛病例，应该警惕有蛛网膜下腔出血的可能性，为此，要详细询问头痛发生后有无缓解或头痛完全消失的情况，要注意检查病人的颈部有无抵抗，尤其青壮年更应注意，同时要检查Kerning征是否成在，如果头痛过程中没有过片刻消失的情况，并有颈强和Kerning征者即应考率为本病。

大多数病例头痛发生在剧烈的活动、精神刺激、谈话过程中或行房事时，因上述情况下可促使蛛网膜下腔出血的发生。有时即使轻微的活动也诱发本病，比如本病人就是在咳嗽一声以后出现头痛，但有一点必须指出出现头痛后始终没有缓解过。而且服止痛药症状并无减轻，用上呼吸道感染所不能解释的，并且颈强和Kerning征可疑也无法用上感解释。

对可疑本病的病人应该首先查看一下眼底，如有玻璃体膜下片状出血即可确诊，如无玻璃体膜下片状出血，即应该尽快做腰穿，既安全又简便，既可以明确诊断又可以减轻脑脊液压力以缓解头痛。在条件许可的情况下，也可以做脑CT以明确诊断。

病例来源：爱爱医论坛