发布时间:2014-05-14 20:36 类别:内科病例 标签:上消化道出血 来源:爱爱医论坛
【一般资料】
患者,男性,31岁,已婚。
【主诉】
呕吐咖啡色样胃内物、黑便2天。
【现病史】
患者于2天前晚上9时许无明显诱因下出现上腹部不适,继而呕吐一次,吐出咖啡色样胃内物,约300ml,无黒蒙、晕厥、心悸,无寒战、发热,无反酸、嗳气,无腹痛、腹胀,而后出现解黑便一次,量较多。次日上午又解黑便一次。中午来我院门诊就诊,考虑上消化道出血,给予补液、制酸、止血等对症治疗后,未见再次呕血现象。今日上午来院检查B超:肝硬化、脾肿大;胃镜:食道静脉重度曲张伴红色症、胃底静脉曲张。门诊拟“上消化道出血”,收住入院。病来意识清,精神软,胃纳欠佳,睡眠欠安,大便同上,小便正常,近期体重无明显改变。
【既往史】
既往体健,否认肝炎、肺结核等传染病史;
【个人史】
嗜烟:20支/天 10年;饮酒:白酒 2-3两/天 10余年。
【体格检查】
入院体格检查:体温:36.8℃,呼吸20次/分,脉搏75次/分,血压100/65mmHg,一般情况:发育正常,营养中等,意识清,精神软,皮肤、巩膜轻度黄染,无肝掌、蜘蛛痣,颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等浅表淋巴结未及肿大,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,无胃肠型和蠕动波,剑突下轻压痛,无反跳痛,肝肋下2cm可触及,脾肋下3cm可触及,murphy征阴性,肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音活跃,双下肢无浮肿。神经系统检查未引出病理征。肛门指检未及明显肿块,指套无染血。
【辅助检查】
查凝血功能基本正常,查血常规示基本正常,大便常规潜血阳性,小便常规无异常,CRP,ESR正常,乙肝表面抗原阳性,查胸片、心电图正常。 腹部彩超示:肝硬化、脾肿大,胆囊壁毛糙。 胃镜:食道静脉重度曲张伴红色症、胃底静脉中度曲张,慢性浅表性胃炎伴窦糜烂,十二指肠球炎。
【讨论】
1、诊断及诊断依据?2、需要进一步检查内容,及治疗方案。3、上消化出血病因是什么?出现肝硬化病因又是什么?
病例来源:爱爱医论坛
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