发布时间:2014-05-14 20:36 类别:内科病例 标签:脂肪肝 来源:爱爱医论坛
【一般资料】
女性,16岁,
【主诉】
肤黄,尿黄半年,加重3月。
【现病史】
半年前无诱因出现皮肤黄,尿黄,伴乏力,纳差,间断咳嗽,发热,体温38-39℃,无腹痛,腹胀,无恶心,呕吐,无腹泻,无皮肤瘙痒,无关节疼痛,在当地医院治疗后,咳嗽好转,肤黄,尿黄,目黄明显。3月前在医学院附属医院就诊,骨髓细胞学提示:骨髓粒细胞左移伴NAP积分明显降低,不排除感染可能;肝源性溶血?经保肝治疗后无显效,自动出院,一直予以中药治疗,期间间断黑便三次,1周前病情加重,再次入院,umol/l,CT示:重度脂肪肝,脾大,门脉高压,诊断为:肝大,脾大伴黄疸原因,治疗过程中逐渐出现咳嗽,咳痰,活动后心悸,气促,伴下肢水肿,现转入我院,病来精神差,体重无下降。
【既往史】
既往体健。月经15 3-5/28-30,
【体格检查】
体查:生命征平稳,身高150CM,体重39KG,,发育可,贫血貌,全身皮肤黄染,巩膜重度黄染,无肝掌,蜘蛛痣,颈静脉充盈,浅表淋巴结无肿大,心脏(-),腹部平软,无腹壁静脉曲张,腹部无反跳痛,肝脏肋下10CM触及,质韧,有压痛,脾脏平脐。Murphy(-),移动性浊音(-),双下肢凹陷性水肿。神经系统(-)。
【辅助检查】
辅查:2012年1月骨髓细胞学提示:骨髓粒细胞左移伴NAP积分明显降低,不排除感染可能;肝源性溶血? 2012年4月2日血常规:wbc 1.56x109,Rbc2.19x109,Hgb71g/l,PLT97x109,肝功: ALT 87IU/L, AST 200IU/L, GGT61IU/L, ALP140IU/L, TP54.2G/L, ALB28.8G/L, TBIL286umol/l, DBIL137.7 umol/l,TBA85.9umol/l,肝炎标志物阴性,CT示:重度脂肪肝,脾大,门脉高压。
【诊断】
肝脾肿大,黄疸原因。
【治疗】
保肝,退黄,补血,升白,支持等治疗,现患者精神,饮食可,无发热,咳嗽,咳痰,心悸等症状。
病例来源:爱爱医论坛
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