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【一般资料】

丁 X X，女，53岁，工人。2000年4月 26日入院。

【主诉】

活动后心悸九年，近四个月来症状加剧。

【现病史】

九年以来，活动后心慌、气短、剧烈活动后尤甚，仅在间歇服药后，能胜任一般轻工作（纸盒厂浆糊工），经常伴有全身疼痛，九年以前无明显关节炎、扁桃体炎病史，近四个月来活动后喘促，心慌，上腹胀闷，胃口不好，小便少，下肢浮肿，咳嗽，十天来痰中带血，时有整口鲜血吐出。近两周来未用过强心甙类药物。

【体格检查】

T：36.80C，P：100次／min，R：18次／min，BP：120／80 mmHg神清，二尖瓣面容（两颊紫红色，口唇轻度紫绀），颈静脉怒张，心律不齐，心尖部Ⅱ级收缩期杂音，心率110次／min，心界明显扩大，右肺有干性罗音，腹软，肝肋下4 cm剑下7cm，质软，脾（一），肝颈逆流（十），下肢轻度可凹性浮肿。

【辅助检查】

心电图检查：心房纤颤，室性期前收缩（频发性），右心室肥厚，血沉27 mm／h，抗链球菌溶血素“O”350 U，粘蛋白4.45 mg%。

【诊断】

1、风湿性心脏病（二尖瓣病变，狭窄，闭锁不全）2、心房纤颤3、心衰I0～Ⅱ04、风湿活动？

【治疗经过】

低盐半流质饮食，以强心、利尿、抗菌为主。1、地高辛0.25 mg bid2d。2、塞米20 mg tid 3d，IO％氯化钾 10 mg tid。3、氨茶碱0.1g tid。4、青霉素G钾盐40万单位im bid，2周后改青霉素混悬剂，80万单位q．d，20 d停药（即6月1日停）。用地高辛2天后，尿量增多，浮肿消退，咯血减轻，心率减慢到60次／min。心电图检查：房颤，室性期前收缩，二联律，疑其有风湿活动，对洋地黄较敏感，停用地高辛，检查血沉41 mm／h，粘蛋白4.6mg％。5月6日以抗风湿为主，强的松60 ms／d，夜间失眠，安宁0.4g，q.d。5月 18日心率90～100次／min，活动后更甚，考虑心功能不佳，给小量地高辛 0.25 mg，bid，轻度浮肿，氨苯喋啶50 mg，tid。5月 22日心率72～80次／min，无心率不齐，地高辛减量为0.125 mg，bid。5月 25日强的松5 mg，tid，阿司匹林0.5g tid。5月31日强的松减量，强的松2.5 mg，tid，阿斯匹林1.0 tid，氢氧化铝凝胶10 ml，tid。6月4日出现二联律，加服大量KCl，地高辛0.125mg，qd。6月 9日二联律消失，血沉50 mm/h，多汗，说明风湿活动未控制，强的松加量20 mg／d。

【讨论】

1、给该患者用强心甙是否合理？其药理根据如何？为什么病人用少量的地高辛即易中毒？治疗中表现那些毒性反应？2、为什么选用强的松？药理根据是什么？强的松对电解质有何影响？这些影响对强心甙的使用产生什么影响？3、为什么选用呋塞米后，又选用氨苯喋啶？这两种利尿药的作用机制是什么？为什么有的利尿药同时用钾盐？有的药则不用？ 利尿药、强心甙、激素对电解质的影响有何相互失系？4、氨茶碱有何作用？为什么要选用它？5、选用青霉素的根据是什么？

病例来源：爱爱医论坛