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【一般资料】

患者***，女，53岁，

【主诉】

因发现颈部包块半年余收住我科。

【现病史】

患者于半年前发现颈部包块,位于右侧，约有鸽蛋大小，无疼痛不适感，当时在我科就诊，诊断为“结节性甲状腺肿伴甲亢”，出院后服用甲硫咪唑片、普萘洛尔治疗，本月初复查甲状腺功能正常，今再次入院要求手术。病程中患者无畏寒、发热, 无头昏、心慌,无胸闷、气促、呼吸困难、饮水呛咳,无恶心、呕吐、腹胀、腹痛,体重无明显减轻。

【体格检查】

查体：T36.3℃，P80次/分，R18次/分，BP120/80mmHg发育正常，营养中等，安静面容，神清合作，步入病房。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，颈软、颈部皮肤色泽正常，右侧甲状腺上极可扪及一约2*3cm大小包块，包块处皮温正常，质中，边界清，表面尚光滑，无触压痛，包块可随吞咽上下移动，左侧未扪及明显肿块。气管居中无明显移位。心，肺，腹无明显异常，余无特殊。

【辅助检查】

2011.11.4我院门诊甲状腺功能：基本正常。2011.11.7我院门诊颈部彩超：双侧甲状腺回声异常，考虑结甲可能性大（右侧伴液化伴钙化），双侧叶及峡部甲状腺血流信号稍增多。

【入院诊断】

双侧结节性甲状腺肿伴甲亢

【诊断依据】

1.因“发现颈部包块半年余”入院；

2.查体：发育正常，营养中等，安静面容，神清合作，步入病房。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，颈软、颈部皮肤色泽正常，右侧甲状腺上极可扪及一约2*3cm大小包块，包块处皮温正常，质中，边界清，表面尚光滑，无触压痛，包块可随吞咽上下移动，左侧未扪及明显肿块。气管居中无明显移位。心，肺，腹无明显异常，余无特殊。

【诊疗计划】

1.完善相关检查；2.择期手术；

【诊疗措施】

1.完善相关检查；2.择期手术。

病例来源：爱爱医论坛