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【一般资料】

患者 ** 女 67岁.XX 因“头晕伴行走不稳三月余”入院。

【病史】

患者三月来无明显诱因下出现头晕，自觉双下肢无力，行走不稳，易跌倒，无头痛呕吐，无恶心，无呕吐，无视物旋转，无耳鸣，无听力下降，无肢体麻木乏力，无头痛，无意识障碍，头晕与体位改变无关。近三、四天来患者自觉症状加重、反应差，今来我院就诊，为进一步诊治收住入院。有高血压病史10年，否认糖尿病病史，否认冠心病病史。入院第三天患者双下肢无力明显，体温37.6℃，无头晕头痛，有尿频尿急，无咳嗽，纳眠尚可

【初步诊断】

脑供血不足

高血压病

【查体】

T 36.8℃　　P 78 次/分　　R 16 次/分　　BP 120/80 mmHg。神志清，对答切题，口齿清晰，查体合作，双眼球各方向运动不受限，无眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，Φ约0.25cm，光反射灵敏，鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射正常。颈软，布氏征阴性，克氏征阴性。两肺呼吸音清，未闻及干啰音，心率 80次/分，心律齐，四肢肌张力正常，右侧肢体肌力近端Ⅳ级、远端Ⅳ级，左侧肢体肌力近端Ⅳ级、远端Ⅳ级，腱反射正常，右侧巴氏征阴性，左侧巴氏征阴性，双侧针刺觉正常，双侧指鼻试验阴性，跟膝胫试验阴性，闭目难立征阳性。入院第二天患者有发热，体温38.4℃，头晕好转，双下肢无力，行走不稳，无头痛，无咳嗽咳痰，饮食睡眠一般。

临检检验报告：血沉 87 mm/H ↑。2011年07月29日

免疫检验报告：C-反应蛋白 69.20 mg/L ↑。ANA\ENA谱阴性.全胸片示：两肺纹理增多，心影增大。CT检查1.右肺上叶后段及右肺中叶纤维索条，伴少许炎症？2.纵隔肿大淋巴结3.心包脂肪垫增厚4.双侧胸膜增厚。头颅MRI示：1.右侧半卵圆区梗塞（偏新近）2.双侧基底节区及半卵圆区多发小梗塞灶及缺血灶3.老年脑改变，双侧乳突炎。

病例来源：爱爱医论坛(含图)