读医学网

【一般资料】

患者XX，男 ，82岁 。

【病史】

因“咳嗽、咳痰、解水样便2天” 于 10 时00 分 非急诊家人扶入院。患者病史特点及入院情况：患者老年男性，急性起病，病程短。自诉2天前无明显诱因下出现咳嗽，呈阵发性咳嗽，夜间明显，咳黄色脓痰，量中，不易咳出，胸痛，气促，病后在家也没有做任何治疗处理，今日出现病情症状明显加重。伴全身乏力、头晕、纳差、有解水便、上腹隐痛，无盗汗、咯血、心悸，为进一步诊治到我院就诊，门诊拟“上感”收住院。发病以来患者纳差、大小便失禁。

【查体】

T38℃、P82次/分、R20次/分、BP184/60mmHg。神清、营养中等、发育良好、急性病容、言语连贯，检查合作。舌苔薄黄，脉浮数。鼻翼无煽动，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不大。双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心界不大，HR82次/分，节律整齐，心音有低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。全腹压痛，上中腹明显，上中腹部有反跳痛。

【铺助检查】

暂缺。

【既往史】

患者有“高血压”病史，具体诊疗经过不详。

【病史】

中医辨病辩证依据：风热引起肺气不清失于宣肃，迫气上逆而作咳。症见：咳嗽频剧，气粗或声嘶哑，咳痰黄，常伴身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数。病位在肺。西医诊断依据：1：患者老年男性，急性起病，病程短。2：咳嗽、咳痰、解水样便、胸痛为主要症状，伴发热。3：查体：T38℃、P82次/分、R20次/分、BP134/60mmHg。神清、营养中等、发育良好、急性病容、言语连贯，舌苔薄黄，脉浮数。鼻翼无煽动，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不大。双肺呼吸音粗，未闻及啰音。全腹压痛，上中腹明显，上中腹部有反跳痛。4：患者有“高血压”病史，具体诊疗经过不详。

【鉴别诊断】

1．肺结核 肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或闭经等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。

2．肺癌 多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物裕疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗菌药物治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时外院进一步作CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查，以免贻误诊断。

3．急性肺脓肿 早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及气液平，易与肺炎鉴别。

4．肺血栓栓塞症 多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。X线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，外院动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影（CTPA）、放射性核素肺通气／灌注扫描和MRI等检查可帮助鉴别。

5．非感染性肺部浸润 还需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多症和肺血管炎等。

【入院诊断】

中医诊断：咳嗽

风热犯肺证

西医诊断：1、肺炎 2、腹泻

【治疗】

1、完善生化、肝功能、ESR、TB-AB、ECG、心电图、胸片、B超等各项检查进一步诊断治疗； 2、给予抗生素抗感染、抑制胃酸分泌、止咳化痰、补液及对症治疗。

病例来源：爱爱医论坛