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【主诉】

乏力、纳差、尿黄、眼黄、腹痛3d

【现病史】

患者，男，35岁。因乏力、纳差、尿黄、眼黄、腹痛3d入院。

【查体】

体温39℃、脉搏108次/min、呼吸22次/min、血压100/70mmHg。急性热病容，皮肤巩膜重度黄染，全身皮肤无瘀斑瘀点。牙龈出血，全身浅表淋巴结无肿大。腹肌紧，腹部略有膨隆，全腹无压痛及反跳痛，未触及肝脾肿大，肝区叩痛，移动性浊音(±)。

【既往史】

无特殊病史。

【实验室检查】

抗-HBVIgM(+)、总胆红素357.3μmol/L（正常参考值1.7-17.2μmol/L）、直接胆红素219.2μmol/L（0-6.8μmol/L）、γ-谷氨酰转肽酶311U/L（11-50U/L）、天门冬氨酸氨基转移酶778U/L（8-40U/L）、丙氨酸氨基转移酶477U/L（8-35U/L）、白球蛋白比32/21（40-55/20-30g,/L）

白细胞4.1×109/L(4-10×109/L)、红细胞3.73×1012/L(4-5.5×1012/L)、血小板53×109/L(100-300×109/L)、血红蛋白115g/L(12-16g/L)、中性粒细胞45%(50-70%)、淋巴细胞55%(20-40%)

凝血酶原活动度23%

总胆固醇2.15mmol/L(2.86-5.96mmol/L)、甘油三酯2.49mmol/L(0.22-1.21mmol/L)。

【辅助检查】

B超：肝体积无明显改变，胆囊壁明显水肿，囊腔缩小。

胸片未见异常。心电图未见异常。

【初步诊断】

(1)急性病毒性肝炎；

(2)发热原因待查。

【治疗】

给予抗病毒、护肝及对症支持治疗。入院1天后患者出现烦躁、扑翼样振颤、呼吸急继之无促、少尿，尿，口腔黏膜出血，全身散在瘀斑瘀点。实验室检查：尿素氮186mmol/L（3.2-7.1）mmol/L，肌酐160.5mmol/L（53-108mmol/L），血氨15.5μg/L(1-1.5μg/L)，血钾3.0mmol/L(3.5-5.5mmol/L)，血钠132mmol/L(135-155mmol/L)。脑电图可见节律变慢，两侧同时出现对称的高波幅δ波。经对症支持治疗，因呕血、便血、昏迷于入院后第3天抢救无效，宣告临床死亡。

【尸体剖检】

死者发育中等，营养中等，皮肤粘膜极度黄染，全身浅表淋巴结未发现肿大。 切开胸腔，见双侧胸腔各有淡黄色积液200-220毫升，上呼吸道、气管、支气管及两侧肺切面未见病灶，气管、支气管、肺门淋巴结未见肿大。心包腔及心脏未见明显病变。腹部膨隆，腹腔内有淡黄色积液约300毫升。肠管高度扩张。食管和胃粘膜静脉曲张，广泛粘膜下出血，胃腔内有少许咖啡样物。肠粘膜高度水肿，粘膜下血管迂曲及出血。肾：左右分别重145克和150克。苍白，显微镜下见（图）肾小管上皮细胞变性、脱落，管腔内充满坏死细胞、管型和渗出物。

【病例思考】

1、该病例的病原体是什么？根据其形态和免疫学特征，说明目前临床常用的检查方法的原理，并请结合所提供的病例分析其致病机制。

2、用你所学的生化、生理以及病理知识变化解释患者为什么会出现出血、黄疸、肝功能改变、昏迷等临床表现。

3、解释患者肾脏病变形成的机制，并解释其临床出现的相应表现（少尿、及电解质等）

病例来源：爱爱医