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【主诉】

心悸、怕热、多汗、乏力、体重下降2个月

【现病史】

患者，男性，32岁。主诉心悸、怕热、多汗、乏力、体重下降2个月。于2个月前出现“心悸、怕热、多汗、乏力、体重下降”症状，当时甲状腺功能检查示：FT3 8.2pmol/L，FT4 45.6pmol/L，TSH<0.01uIU/ml，TGAb 43％，TMAb 38％；血白细胞6.25×109/L，中性粒细胞比例72％，诊为“甲状腺功能亢进症”，开始口服丙硫氧嘧啶（PTU），100mg，3次/天，心悸、怕热、多汗症状减轻。2天前出现咽痛、发热，体温39.2℃，为求明确诊断而入我科。

【家族史】

无

【体格检查】

T 39.2℃，神清，急性热病容，皮肤潮湿，单纯性突眼征阳性，咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，表面无脓苔，甲状腺Ⅱ度肿大，质地柔软，结节阴性，心界不大，心率：110次/分，律整，心音有力，双手平举前伸时细震颤阳性。

【辅助检查】

甲功三项：FT3 4.1pmol/L，FT4 25.8pmol/L，TSH 0.01uIU/ml

血白细胞 1.85×109/L，中性粒细胞比例80%

【诊断】

甲状腺功能亢进症（Graves病）

粒细胞缺乏症

急性上呼吸道感染

【病例分析】

1 该患者白细胞减少的原因可能是什么？

该患者粒细胞缺乏的原因考虑是抗甲状腺药物（丙硫氧嘧啶）的不良反应。抗甲状腺药物的常见不良反应是粒细胞减少和皮疹。粒细胞减少可发生在口服抗甲状腺药物治疗的任一时间，以初治的2～3个月、复治的2～3周较为容易发生。该患者在服药前血白细胞计数和中性粒细胞计数均正常，服药2个月后出现粒细胞缺乏，所以首先考虑是抗甲状腺药物的不良反应所致。其次不除外血液系统疾病和自身免疫导致粒细胞减少，所以可行骨髓穿刺检查进一步证实。

2 目前的治疗措施有哪些？

目前的治疗措施：即刻停用抗甲状腺药物（PTU），无菌隔离，绝对卧床休息，使用高效广谱抗生素，粒细胞集落刺激因子及糖皮质激素等。

3 经积极治疗病情好转后，如何进行下一步治疗？

病情好转后改用手术治疗或I131治疗。

【案例短评】

甲亢（Graves病）为一常见的内分泌疾病，多见于年轻女性。甲亢的治疗有口服抗甲状腺药物、放射性碘和外科手术治疗三种方法。抗甲状腺药物有硫脲类和咪唑类两大类，其作用机制是相同的，通过抑制甲状腺细胞过氧化物酶的活性，阻止了酪氨酸的碘化，同时抑制碘化酪氨酸的偶联，从而抑制甲状腺激素的合成。口服抗甲状腺药物的常见不良反应有粒细胞减少，严重时发生粒细胞缺乏，一旦发生即有生命危险，应积极救治，即刻停用抗甲状腺药物（PTU），无菌隔离，绝对卧床休息，使用高效广谱抗生素，粒细胞集落刺激因子及糖皮质激素等。为了避免粒细胞缺乏症的发生，应在口服药治疗的第一个月内每周查白细胞1次，以后每月查白细胞1次。如白细胞少于4×109/L，应加用升白细胞药，白细胞少于3×109/L或中性粒细胞少于1.5×109/L，需停药观察。如出现咽痛、发热、粒细胞不升（中性粒细胞少于1×109/L，）则意味着粒细胞缺乏症的出现。

【病例讨论】

请大家结合病史和资料，对以上的诊断、治疗等发现意见？同时可以谈谈自己对于该病例的见解？

病例来源：爱爱医