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姓名 XXX 性别

女 年龄58岁 婚姻 已 职业 务农 籍贯 湘晃 民族 侗

住址及工作单位：XXXXXXXXXX

住院日期：2012-5 -14 病历书写日期：2012-5-14

病史叙述者：患者本人 家长姓名（小儿患者）：

主诉：胸闷不适1+天

现病史：患者1+天前无明显诱因感胸闷不适，无气促，无出气不迎，无呼吸困难。无发热、畏寒，无恶心呕吐。休息后稍好转，再感不适。平素在家精神压力大，对家人有恐惧感，伴失眠、记忆力减退，常感焦虑。

未经处理，今为求治疗，遂来我院。自患病来，精神尚可，饮食正常，大小便正常。

既往史：既往有冠心病史10+年，平素在家按时服药，控制良好。慢性胃炎病史8+年，否认"肝炎""结核"等传染病史，无手术及重大外伤史，无输血史，无药敏史，预防接种史不详。

个人史：生于原籍，未曾久居外地，无疫水接触史，平素在家，生活规律，无不良嗜好。

月经史：15 3~4|30 46月经色正常，量正常，无异味

婚育史：适龄结婚，爱人及子女均体健

家族史：无特殊性遗传病史

体格检查

T 36.7 ℃ P 90次/min R 20次 /min BP120/80mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作。全身皮肤巩膜未见黄染。浅表淋巴结不肿大，头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无流脓，鼻翼无煽动，唇无发绀，咽稍红，双扁桃体无肿大。颈软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。双胸廓对称无畸形，呼吸运动自如，双侧语音震颤相等，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧约0.5cm处，触无震颤。心率90次/min,律齐。各瓣音区无杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，柔软，腹壁无静脉曲线，胃肠蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛，未触及包块。肋下肝脾未扪及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音隐性。肠鸣音不亢进，胃区无振水声，未闻及血管杂音。外生殖器正常，肛门无外痔及瘘管。脊柱、四肢正常。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：心电图示：未见异常

入院诊断：1、神经官能症

2、冠心病 缺血性心肌病型 心功能2级

3、、慢性胃炎

签名：

此次患者入院心电图心率血压正常，未诉腹部不适。我除了按常规处理心脏病维持量、护胃等处理，又发了1瓶谷维素，请爱友指点，还有什么其他药能治疗吗？话说，基层药物有限啊~~~~听一直在这的护士讲，这个病人见到她老公心率能飚到120次，等到她老公一走开，就恢复到80多次了。

病例来源：爱爱医论坛