读医学网

【一般资料】

患者男性，50岁

【主诉】

因“突发性右侧肢体无力伴言语不清3 d”于2013年11月21日13：40时入院。

【现病史】

患者3 d前于凌晨突然出现右侧肢体无力伴言语不清，于当地医院就诊，头颅MRI示左侧基底节区及左侧颞顶叶多发梗死灶，颅脑磁共振血管造影(MRA)示左侧颈内动脉、大脑中动脉闭塞，诊断为“脑梗死”，给抗栓治疗后症状无明显改善，于我院就诊。

【既往病史】

既往有“高血压”病史17年，未规律服药，否认脑血管病、心脏病史及糖尿病病史。有吸烟史30余年。

【查体】

入院体检：体温37.1℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压128/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，意识清楚，不完全运动性失语，双侧眼球各向运动灵活，双侧瞳孔直径3 mm，直接间接对光反射灵敏，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，右侧肢体肌张力减低，肌力0级，共济运动体检不合作，无不自主运动，深浅感觉无异常，四肢腱反射(+)，右侧巴宾斯基征(+)，左侧病理征未引出。颈软，克尼格征(一)。

【诊断】

入院诊断：脑梗死、高血压病。

【实验室检查】

入院后行血常规、血凝常规、肝炎全套、粪常规、尿液分析、甲状腺功能、红细胞沉降率、风湿免疫指标、肿瘤标志物及超声心动图检查未见异常，总胆固醇5.88 mmol/L(正常值2.32—5.62 mmoL/L)，低密度脂蛋白3.79 mmol/L(正常值1.90～3.12 mmol/L)，空腹血糖5.54 mmol/L，高敏C反应蛋白9.74 mg/L(正常值0～5 mg/L)。

【治疗经过】

2013年11月22日头颅MRI(图1)示符合脑梗死表现(左侧放射冠-基底节区、岛叶、颞叶)，给予低分子量肝素钠注射液抗凝、阿司匹林肠溶片抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片调脂、羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液改善灌注及改善循环等治疗。

2013年11月22日10：10时患者诉左眼视力丧失，体检：眼睑无明显红肿，右眼视力正常，左眼无光感，眼压指测正常，角膜透明，左侧瞳孑L直径5 mm，直接对光反射消失，间接对光反射灵敏，右侧瞳孔直径3 mm，直接对光反射灵敏，间接对光反射消失，眼底：右视盘边界清，色淡红，杯盘比约0.3，左眼视盘边界清，色淡红，网膜血管细，视网膜色苍白。眼科会诊考虑“左眼视网膜中央动脉阻塞”可能性大，立即给予硝酸甘油片0.5 mg舌下含服，每天1次，2 d，用马来酸噻吗洛尔滴眼液、酒石酸溴莫尼定滴眼液滴眼，盐酸消旋山茛菪碱注射液10 mg球后注射并予以高压氧治疗。

2013年11月26日行颅颈CT血管造影(图2)示：左侧颈内动脉、左侧大脑中动脉闭塞。

2013年12月9日行脑血管造影(图3)示：左侧颈内动脉颈段闭塞，左侧颈动脉局部造影可见残根部充盈缺损及涡流样血流，静脉期可见颈内动脉细小血流，左侧大脑中动脉主干未显影；左颈外动脉通过其分支颈深动脉代偿颅内供血，颅内颈内动脉虹吸段显影淡；双侧大脑前动脉均由右侧颈内动脉发出，右侧颈内动脉经大脑前动脉软膜支代偿部分左侧大脑中动脉区域供血，椎动脉经低发育的后交通动脉及大脑后动脉软膜支代偿左侧前循环，代偿明显不足；左侧眼动脉示正向血流。考虑患者再发卒中原因为左侧颈内动脉残端来源栓子致栓塞可能性大，给予华法林钠片5 mg每天1次抗凝治疗。住院30 d后患者症状较前好转，体检：不完全运动性失语(较前好转)，左眼鼻侧视野缺损，颞侧视野范围内约30 cm指数，左侧瞳孔直径4 mm，直接对光反射迟钝，间接对光反射灵敏，右侧瞳孔直径3 mm，直接对光反射灵敏，间接对光反射迟钝，右侧肢体肌力Ⅱ级。好转出院。

出院后继续口服阿托伐他汀钙片、华法林钠片[控制血浆凝血酶原时间-国际标准化比值(PT-INR)于2.0～3.0治疗，并进行康复训练。随访3个月发现：患者语言、左眼视力及右侧肢体肌力较前均有明显好转，可以独自行走，左眼颞侧视野范围内约50 cm指数，左侧瞳孔直径3.5 mm，直接对光反射略迟钝，间接对光反射灵敏，右侧瞳孔直径3mm，直接对光反射灵敏，间接对光反射略迟钝，右侧肢体肌力Ⅳ-级。

病例来源：中华神经科杂志