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【一般资料】

女，71岁，右利手，高中学历，

【主诉】

主因“记忆力减退3年，加重3个月”于2011年7月11日就诊。

【现病史】

3个月前，患者上述症状加重，来我院查头MRI示颞叶和额叶萎缩重于顶枕叶(图1)。后追问病史，患者曾于4年前即出现性格改变，无故和家人吵架，表现为固执，不听人劝。

【既往史】

3年前起，患者老伴发现患者经常重复问一些问题并总在找东西，经常忘记钱放在哪里，有时觉得别人偷了自己的钱；睡眠较差；曾于外院诊断为“记忆障碍”、“老年性精神障碍”及“焦虑”，应用过盖非、舍曲林、舒必利、佳静安定等治疗，患者症状未见明显好转。之后发现患者不会用洗衣机了；做饭能力逐渐下降，有时调料分辨不清；叠被时也不能叠出正常的样子；语言理解及语速减慢，不能正确认人，经常把姐姐和女儿混淆。

既往体健。

【婚育史】

已婚。

【家族史】

哥哥有“痴呆表现”，具体诊治情况不详，已故去。

【体格检查】

体重指数为30。

心肺腹未见明显异常，意识清楚，言语可，定向力、计算力、回忆能力、视空间和执行能力明显减退，简易智能精神状态检査量表（MMSE）为15分，蒙特利尔认知评估量表（MoCA）北京版为11分，画钟试验1分，日常生活活动能力量表（ADL）为25分，神经精神量表（NPI）患者评估分级为1分、护理者苦恼分级为0分，汉密尔顿抑郁量表为1分。脑神经检查未见异常。四肢肌力V级，肌张力正常，四肢腱反射（++），病理征未引出，感觉检查及共济运动检查正常，脑膜刺激征阴性。

【辅助检查】

血糖、甲状腺功能功能、维生素B12、叶酸、同型半胱氨酸均正常。血甘油三酯稍高于正常。事件相关电位P300潜伏期延长。加用美金刚每次5mg，l次/d，1周后加量至每次10mg，l次/d治疗。

【治疗】

随诊半年、1年、1年半时患者各量表得分情况见图2。患者规律服药后，于随诊半年及1年时MMSE、MoCA及画钟试验评分均有上升趋势，而ADL有下降趋势，表明患者认知功能有所改善。于随诊1年半时，患者MMSE、MoCA及画钟试验评分均下降，而ADL及NPI评分均升高，表明患者认知功能较前下降。于2013年5月10日复查头MRI示较前未见明显变化。

为进一步明确诊断，征得患者家属的同意，行PET/CT检查，18F-氟脱氧葡萄糖（FDG）成像可见额叶、颞叶皮质葡萄糖代谢减低明显。FDG-PET统计参数图法（SPM分析法）分析示：葡萄糖代谢率减低的主要部位为额颞顶叶皮质，前、后扣带回等，双侧呈明显不对称受累（图3~5）。C-匹兹堡化合物（PIB）成像可见额颞顶叶皮质的PIB放射性活性清除减慢，符合AD的特点。载脂蛋白E（ApoE）基因型是ε3/ε4。临床诊断为额叶变异型AD。

【讨论】阿尔茨海默病（Alzheimer’sdisease，AD）是一种神经变性疾病，临床主要表现为逐渐进展的认知功能的下降，已有报道证实了视觉变异型AD的存在。Johnson等最先描述了额叶变异型AD（frontalvariantofAD，fvAD），目前，对于此亚型的认识还有所欠缺，误诊率较高，因此不能对患者进行早期、有效的治疗。

目前，fvAD的病因及病理机制尚不十分清楚。但已有研究显示，fvAD最显著的临床特点为在痴呆的早期即出现额叶功能的严重受损。尸检证实fvAD患者的额叶较典型AD患者存在较多的神经原纤维缠结（NFTs），而老年斑两者差异无统计学意义。这表明tau蛋白异常磷酸化和NFTs形成在fvAD的额叶功能障碍的发病机制中所起的作用。

额颞叶变性（FTLD）即广义的额颞叶痴呆（FTD）是一种以大脑额叶及颞叶萎缩为特征的中枢神经系统退行性疾病。额叶/行为变异型FTD（￡/bvFTD）是额颞叶变性的一种最常见的类型，临床主要表现为个性改变及行为异常，并伴有执行功能的障碍。bvFTD与fvAD在临床上有很多相似性，有时难以区分。Mendez等复习了2005-2011年国家AD协助中心数据库中临床诊断为bvFTD的107例患者的临床和神经病理数据。其中有95位患者有明确的病理发现，包括74例存在额颞叶变性病理学改变（bvFTD-FTLD）和21例同时存在AD理学改变（bvFTD-AD）。bvFTD-FTLD患者进一步分为tau阳性（n=23）和tau阴性（n=51）组织病理亚组。比较各组的临床症状发现，bvFTD-FTLD患者多以个性改变和判断/决策功能损害为主要表现。相反，bvFTD-AD患者多表现为记忆困难和妄想/幻觉及躁狂。在bvFTD-FTLD组中，tau阳性亚组患者多以行为问题和个性改变为首发表现，而tau阴性亚组患者多以认知功能障碍和语言功能障碍为首发表现。这项研究表明，AD和FTD在临床表现上存在一定的差异。

AD为常染色体显性遗传，其相关基因突变的检测对AD的诊断有一定的参考意义，例如淀粉样前体蛋白基因、早老素1基因、早老素2基因和ApoE基因。Taylor等建议一是有AD的遗传倾向的迹象，包括有阳性家族史和APoEε4等位基因的存在；二是有情节记忆受损的表现，则可能将有fvFTD综合征表现的患者临床诊断为fvAD。

本文所报道的患者在疾病的早期即出现了人格的改变和社会技能的损害，这符合fVFTD的临床表现。同时，认知功能测试显示患者存在记忆、定向力、计算力及视空间功能的障碍，这些表现又倾向于AD的诊断。在fvFTD患者中，感知力、视空间能力、运用和记忆功能早期是相对保留的。患者头MRI可见以额、颞叶为主的大脑皮质的广泛萎缩，这与FTD的影像学表现相符，而典型的AD—般起自内嗅皮质，进一步累及海马、颞顶叶等大脑皮质，故CT/MRI以后部（顶枕叶）萎缩较为明显。Lamerm报道了2例临床诊断为AD，但伴随有早期且持久的行为改变的患者，与本文所报道的患者相同，虽然没有病理学的支持，但其临床表现及神经影像学检査更倾向于AD。该患者基因检查提示ApoE基因型是ε3/ε4，且患者哥哥有类似痴呆表现，提示可能有遗传倾向，更符合AD临床诊断。由于神经病理学的检查以我国目前的国情来说比较难实现，因此，寻找一种简便易行的辅助检查是我们目前急需解决的问题。

一项对AD患者及健康对照行FDG-PET和PIB-PET脑显像的研究表明FDG-PET结合PIB-PET对AD的诊断具有重要的意义。本例患者18F-FDG-PET成像可见额叶、颞叶皮质葡萄糖代谢减低明显；11C-PIB-PET成像可见额颞顶叶皮层的PIB放射性活性清除减慢，这表明患者大脑皮质存在淀粉样蛋白的沉积，即支持AD的诊断。而其临床表现与头MRI的非典型表现可以认为是病理性结构非典型分布的结果。

对fvAD等AD亚型的早期诊断有助于临床医生对患者的正确指导及用药，以延缓疾病的进程。对典型的AD，乙酰胆碱酯酶抑制剂和（或）N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂的治疗可以积极改善认知、行为和日常功能。目前，大部分药物只针对于AD的某一环节起作用，寻找多靶点的药物及神经干细胞治疗已成为了AD治疗的一个新的研究方向。

综上所述，fvAD作为AD的一个少见亚型，经常被误诊为fvFTD。对于临床上不典型的痴呆患者，临床医生应提高警惕。我们可以通过遗传倾向、临床表现、影像学表现等对其进行初步的鉴别。FDG-PET和PIB-PET成像对AD的诊断具有重要的意义，可以作为临床鉴别fvAD与fvFTD的一种辅助手段。对fvAD的明确诊断仍需要病理学检査，它是将来深人认识这种AD变异型的病理和临床表型的关键。

病例来源：中华神经科杂志