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腹痛3年,伴腰臀部疼痛1年

发布时间:2014-05-15 11:11 类别:神经科病例 标签:疼痛 腹部 就诊 压痛 梨状肌综合症 来源:爱爱医论坛(含图)

基本资料:病人女,42岁,体重80kg.主诉:腹痛3年,伴腰臀部疼痛1年。现病史:病人于09年始无明显诱因自感左下腹部(腹股沟上侧)疼痛,非腹部表面疼痛,为深部疼痛,性质为刺痛,持续数秒或数分钟不等,每日都有发作,发作次数为一次或数次不等。发作时无腹泻、无恶心呕吐、无头痛头晕、无肢体疼痛、无其他部位放射,因无法耐受于09年到本地医院就诊,做妇科B超,发现有左侧卵巢囊肿,住院做了腹腔镜微创囊肿切除手术。术后恢复良好,但腹痛无明显缓解,仍时有发作。后复诊时B超检查有少量腹腔积液,妇科医生考虑附件炎、盆腔炎等,给予口服药物及输液治疗,病情曾一度减轻,但持续不愈。后辗转多家医院就诊治疗,仍是无明显疗效。自11年9月份开始,腹痛后出现腰臀部疼痛,为酸胀痛,较腹痛稍轻,用手反复拍打腰臀部可有所缓解。发作与劳累无关,每次发作先左下腹部开始疼痛,后左腰臀部疼痛,于今年8月份再次去二甲医院妇科就诊,考虑附件炎、尿路感染,与门诊输液头孢类药物治疗一周,无缓解,妇科医生建议消化内科就诊,遂于消化内科住院治疗,经肠镜检查无异常发现,最后医生诊断胃肠神经官能症,嘱给予口服药物出院治疗。病情仍无缓解,遂于某医院中医就诊,按照妇科炎症服用中药治疗月余,仍是无效!至此已花费2万多元,病情仍无缓解,经人介绍来我门诊就诊。病人近两年来饮食、睡眠及体重无明显变化。大便每日一次,偶有便秘。小便正常。既往史:4-5年前有急性膀胱炎病史,经输液治疗痊愈。09年因卵巢囊肿做腹腔镜手术,此外无其他特殊病史。无药物过敏史。个人史:本地人,农贸市场管理人员。25岁结婚,G2P1L1,顺产一子。月经规律,16 岁,5天/29-30天,LMP9月10日。无疫区冶游史,无烟酒嗜好。家族史:父母健在,无遗传性疾病、传染性疾病病史。体格检查:T:36.5℃;P:75次/分;R:16次/分;BP:125/90mmhg.发育正常,肥胖,神清精神可,自主体位,查体合作;全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点,无肝掌、蜘蛛痣,各浅表淋巴结未触及肿大;头颅无畸形,眼睑无水肿,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏;耳鼻无畸形,口唇无紫绀,咽无红肿,扁桃体不大。颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大;胸无扁平,双侧触觉语颤均等;双肺呼吸音清,未及啰音;心前区无隆起,心尖搏动位置正常,心率75次/分,律齐,未及瓣膜杂音,无心包摩擦音;腹稍膨隆,无腹型及静脉曲张,脐下有成三角形排列3点状疤痕,下腹部有妊娠纹,左下腹部未见隆起或包块;腹部触诊柔软,上腹部、脐周、麦氏点、左下腹部、腹股沟区无压痛,肝脾未及肿大;嘱病人右侧卧位后俯卧位,病人右侧卧过程中自感左下腹部及腰臀部疼痛,活动稍受限,俯卧位后消失;查双肾区无压痛,输尿管点无压痛,双肾区无叩击痛;脊柱生理弯曲存在,腰椎骶椎各棘突无压痛,双侧腰肌无压痛,臀部肌肉无压痛;直腿抬高试验及加强实验(—),4字实验(—),各神经体统病理征未引出。肛门及外生殖器未查。辅助检查:分别见下图(住院的病历搞不到,只有出院后的部分检查和我嘱其刚做的检查):

讨论:这样的病人您会如何诊断及治疗?请大家自由发言,三天后我说一下我的判断和治疗。

病例来源:爱爱医论坛(含图)