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患者 金某某 男性 82岁 离休干部

主诉:头晕、头痛10年,记忆力下降5年,腹泻3天.

现病史:患者10年前无明显诱因下出现头晕,严重时伴视物旋转,尤体位改变时明显,伴头痛,以前额部为主,疼痛尚能忍受,无恶心、呕吐,无意识障碍,无肢体抽搐,曾于市区多家医院就诊,具体诊断不详,予改善循环等对症处理后上述症状可缓解,但反复发作.5年前患者开始逐渐出现记忆力下降,判断、定向等能力时好时差,发作性情绪改变,暴躁易焦虑,时有自杀倾向,病情呈进行性缓慢进展,听力进行性下降,但生活尚能自理,能参加普通劳作,在我市第二人民医院就诊,诊断为"抑郁症",予相关的专科治疗后好转,情绪稳定,无明显自杀倾向,认知能力可,但记忆力呈进行性下降.平素长期口服"安理申".3天前无明显诱因下再发头晕、头痛,伴乏力、纳差,四肢酸软,腹泻,日解大便4-5次,色黄,质稀,无粘液脓血,无里急后重,在家中休息无明显好转,今由家人送本院门诊,并收住院.

患者神志清,精神可,胃纳下降,夜眠一般,大便如上述,小便次数多,每次量少.无尿急、尿痛,近期无明显体重减轻.

既往病史:患者前列腺病史30余年,曾服用"保列治"治疗,现自行停药,夜尿4-5次."冠心病"病史9年,表现为活动后胸闷、气闭,上二楼时即感胸闷明显.高血压病史4年,最高血压165/95mmHg以上,平素服用"拜心同片30mg qd",血压控制情况不详,长自行停药.反复咳嗽、咳痰多年,曾到市人民医院就诊,明确诊断"慢性支气管炎"天气变化及受凉后易诱发,现仍有少许咳嗽,痰淡黄,能自行咳出.否认肝炎、肺结核等传染病病史,否认中风、糖尿病、病史,否认慢性肾炎、慢性支气管炎等慢性病史,否认食物、药物过敏史,否认其他手术、外伤史,否认输血、中毒史.

入院后查体:体温 36.6 ℃,脉搏 70次/分,呼吸 18次/分,血压 142/86mmHg.

意识清,精神可,查体合作,听力下降,言语清晰,对答切题,记忆能力下降,计算力检查不能配合.呼吸平稳,口唇无紫绀,双眼活动可,双瞳孔等大等圆,直径约0.3cm,对光反射灵敏,额纹对称,伸舌居中.颈软,无抵抗,颈静脉无充盈,气管居中.成人胸,两肺呼吸活动对称,两肺呼吸音清,未闻及干、湿性罗音.心率70次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,叩诊心界左下扩大,心尖位胸骨左缘第5肋间锁骨中线外1.0CM.四肢肌力,肌张力正常.Kernig征(-),Babinski征(-),双下肢无浮肿.

辅助检查:血红蛋白:90g/L,淋巴细胞百分比:19.8%.平均红细胞体积:71.7fl.血电解质、大小便常规、生化基本正常.心脏B超示:二三尖瓣轻度返流,左室舒张期功能减退.双肺上叶、左肺下叶陈旧性病灶.纵隔、肺门部分淋巴结增大伴钙化.主动脉壁钙化.前列腺B超示:前列腺增生伴钙化.心电图示:正常.

讨论:诊断 ? 进一步做何检查? 如何治疗?

病例来源：爱爱医