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【一般资料】

患者张某某，男，51岁，甘肃省榆中县人。2010年10月1日，患者主因“车祸外伤后致胸痛伴意识丧失3小时”收住于兰州大学第一医院重症医学科。

【入院查体】

体温35.5℃，心率140次/分，血压44/20mmHg，呼吸42次/分。患者意识丧失，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，约4mm，查体不合作。胸部、上腹部及头颅CT平扫示：左侧多发肋骨骨折，左侧血气胸，蛛网膜下腔出血，T12椎体压缩性骨折伴截瘫。

【急救治疗】

于当日夜间急诊在全麻下行“左侧肋骨切开复位内固定术”，10月6日晚在急诊全麻下行“T12椎体压缩性骨折伴截瘫切开复位内固定术”。术后补充诊断：1.肺部感染，脓毒性休克；2.T12骨折并截瘫；3.多发性肋骨骨折；4.颈椎骨折（寰椎）；5.左侧臂丛神经瘫；6.左肩胛骨骨折；7.蛛网膜下腔出血；8.尿崩症（中枢性）。术后给予抗感染、止血、预防应激性溃疡、抗休克、脑保护、营养及支持等治疗，病情尚平稳。

10月9日晨患者出现寒战、高热，体温最高38.0℃，血压下降，考虑感染性休克，血培养回报：产酸克雷伯菌（10月4日送检），对亚胺培南敏感，给予亚胺培南治疗四日，病情趋于稳定。10月13日，血培养回报：多重耐药产酸克雷伯菌，仅对阿米卡星中介（10月9日送检）。此株细菌10月28日于北大医院NDM-1检测阳性，考虑为超级细菌。遂更换为氨基糖甙类抗生素，同时隔离单间，物品专用，加强消毒等措施。10月11日至10月13日，连续3日血培养均阴性，痰培养为鲍曼不动杆菌。10月27日患者再次出现寒战、高热，体温最高达42.0℃，血压下降，最低至80/50mmHg，给予亚胺培南等抗感染效果不佳，高热持续不退，病情危重。

【初诊】

2010年10月27日，患者神志不清，高热，体温达42.0℃，时时振寒，汗出不畅，约300ml，后血压下降，最低至80/50mmHg。血常规示：白细胞34.90×109/L，中性粒细胞百分比94.7%。粪便细菌涂片示：查到大量G+球菌链状排列，偶见G-杆菌。胸片示：双肺片状渗出影。咳嗽，咳痰，痰呈黄色黏稠状，量多，不易咳出，听诊闻及双肺湿性啰音，呼吸机辅助排痰，呼吸急促。腹胀如鼓，叩诊呈鼓音，面目及下肢胫骨前缘轻度水肿，双目发赤，口干，大便成形，量少，小便2814ml。伸舌迟动，舌尖红，舌质淡，扪之无津，苔白腻，脉浮数。

【用药处方】

葶苈子20克，黄芩20克，鱼腥草30克，全瓜蒌30克，杏仁10克，生石膏30克，炙桑皮30克，西洋参20克，竹茹10克，桔梗10克，生甘草10克，生黄芪30克，连翘30克，龙葵15克，桃仁10克。3剂，水煎服，每次150ml，每日3次，饭后服用。

【病情追踪】

2010年10月30日二诊：患者服药一剂后，体温由42.0℃渐降至38.1℃，神志尚清，咳嗽较前减轻，痰量较少，量中等，呈白色黏稠状，仍不易咳出，双肺闻及少许湿性罗音。腹胀缓解，大便稀，黄色糊状，约60ml，小便1320ml。当日行粪便细菌涂片示：见到少量G-杆菌，偶见G+球菌。10月28日与10月29日两次胸片比较可见肺门、肺尖部片状渗出影较前减少。但此后患者体温仍波动于39.0℃左右。舌尖红，舌质淡，两侧微瘀，苔薄白，寸尺脉浮数。

【用药处方】

生黄芪30克，西洋参20克，全瓜蒌30克，当归20克，赤芍30克，桃仁10克，鱼腥草30克，芦根30克，制半夏20克，茯苓30克，生石膏60克，连翘30克，银花30克，生甘草10克，豆蔻10克，桔梗10克，炒白术20克。2剂，水煎服，每次30ml次，每日4次。

【讨论】

按：《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证》谓：“《千金》苇茎汤治咳有微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈。”患者间断性高热，寒战，神志清，且痰量减少，提示正气有力鼓邪外出。若战汗作解，所谓阳加于阴谓之汗，正胜邪祛，乃疾病向愈的一大体征，临证切记切记。现患者仍卫气同病，卫分为主，兼有气分，辨证同上，治以千金苇茎汤合银翘散化裁。重用银花、连翘质轻味薄之品清宣肺卫之气；石膏清肺脏气分之热；芦根、桃仁取苇茎汤之意，清肺排浊，清热泻火，生津，活血祛瘀；肺为贮痰之器，故以全瓜蒌、鱼腥草清热化痰祛痰，有利已成之痰排出；脾胃为生痰之源，以制半夏、茯苓、豆蔻、炒白术燥湿运脾，杜生痰之源；仍以生黄芪、西洋参益气养阴扶正，扶正所以驱邪；观其舌质两侧微瘀，且有脑外伤史，理应有头痛等脑外伤症状，但患者未有知觉，故以当归、赤芍活血化瘀；桔梗宣肺祛痰，逐肺热；仍以生甘草清热解毒，调和诸药，护胃气为要。现代医学研究发现，银花、连翘、石膏、全瓜蒌、鱼腥草等均有很好的抗病菌效果，且多无耐药性。

病例来源：刘东汉 兰州大学第一医院 刘清泉 北京中医药大学东直门医院 刘倍吟 刘倍均 甘肃中医学院