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【一般资料】

姓名：陈奕迅 性别：男 年龄：36 婚况：已婚 住院号： 132281

职业：职员 出生地：广东东莞 民族：汉族 国籍：中国

家庭地址： 邮政编码：

入院时间：2013.01.22 11:03:00

【入院记录】

病史采集时间： 2013.01.22 病史陈述者： 患者

发病节气：大寒

【主诉】

腰部疼痛7小时。

【现病史】

患者缘于2013年1月22日4时无明显诱因下出现腰部疼痛，无下肢牵拉痛，活动受限，故来我院急诊就诊，行腰椎CT检查示：腰4/5椎间盘突出（中央型）。为求进一步治疗，由急诊拟"腰椎间盘突出症"收入院。入院时症见：患者神清，精神可，腰部疼痛，无下肢牵拉痛，活动受限，胃纳、夜寐可，二便调。

【既往史】

患者既往有扁平疣、肾结石病史，否认高血压病、糖尿病、冠心病等病史；否认肝炎、肺结核等病史；否认其他外伤、中毒及输血史等。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

【个人史】

出生生长原籍，平素生活可，无饮食偏嗜，无不良嗜好。

【婚育史】

患者已婚已育，家人体健。

【家族史】

否认家族遗传病及肿瘤病病史。

【中医望、闻、切诊】

神清，精神一般，面色萎黄，言语清晰，呼吸平顺，舌质淡，苔薄白腻，脉细滑。

【体格检查】

【一般情况】

T 36.8℃ P 90次/分 R 20次/分 BP125/96mmHg

神志清楚，精神一般，发育正常，营养中等，查体合作，对答合理。面色萎黄，全身皮肤可见扁平疣，无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官端正，双瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，睑结膜色淡红，耳鼻无异常分泌物，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，莫菲氏征（-），麦氏点压痛（-）。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，生理性神经反射存在，未引出病理征。

【专科情况】

腰椎生理曲度存在，腰部压痛、叩击痛，无下肢放射痛，活动受限，双下肢直腿抬高试验阴性，肌力、感觉正常，生理反射存在，病理反射未引出。

【辅助检查】

腰椎CT检查示：腰4/5椎间盘突出（中央型）。

【初步诊断】

中医诊断：

痹症

着痹

西医诊断：

腰椎间盘突出症

2013.01.22

【三天诊断】

中医诊断：

痹症

着痹

西医诊断：

腰椎间盘突出症

2013.01.24

【最后诊断】

中医诊断：

痹症

着痹

西医诊断：

腰椎间盘突出症

2013.01.24

【首次病程记录】

2013.01.22 12:58:00

患者陈奕迅，男，36岁，于2013.01.22 11:03:00以"腰部疼痛7小时"为主诉入院。

【病例特点】

1、陈奕迅，男，36岁，因"腰部疼痛7小时"入院。患者既往有扁平疣、肾结石病史，否认高血压病、糖尿病、冠心病等病史；否认肝炎、肺结核等病史；否认其他外伤、中毒及输血史等。否认药物、食物过敏史。

2、入院时症见：患者神清，精神可，腰部疼痛，无下肢牵拉痛，活动受限，胃纳、夜寐可，二便调。舌质淡，苔薄白腻，脉细滑。

3、专科情况：腰椎生理曲度存在，腰部压痛、叩击痛，无下肢放射痛，活动受限，双下肢直腿抬高试验阴性，肌力、感觉正常，生理反射存在，病理反射未引出。

4、辅助检查：腰椎CT检查示：腰4/5椎间盘突出（中央型）。

初步诊断：

中医诊断：

痹症

着痹

西医诊断：

腰椎间盘突出症

【中医辨病辨证依据】

四诊摘要：陈奕迅，男，36岁，因"腰部疼痛7小时"入院。入院时症见：患者神清，精神可，腰部疼痛，无下肢牵拉痛，活动受限，胃纳、夜寐可，二便调。舌质淡，苔薄白腻，脉细滑。

辨病依据：陈奕迅，男，36岁，因"腰部疼痛7小时"入院。四诊合参，结合现代医学检查，当属祖国医学"痹症"范畴，证属"着痹".

辨证依据："风、寒、湿三气袭而为痹".患者由于平时劳累太过，损伤肝肾，复又外感风寒湿邪尤以湿邪偏胜，邪注经络，留于肌肉关节，使气血痹阻，不通则痛，故见左下肢牵拉痛，湿为阴邪，其性粘滞重浊，故见重着感不适。舌质淡，苔薄白腻为湿邪偏胜之象，脉细滑则为肝肾亏损之征。

综上所述，本病病因为不慎外感风寒湿邪，病机为气血痹阻，病位在经络，病性属本虚标实，以气血不足，肝肾亏虚为本，风寒湿邪痹阻经络为标。因本病湿邪偏胜，故为"痹证"之"着痹".

【中医鉴别诊断依据】

本证宜与痿证相鉴别，痿证是由邪热伤津，或气阴不足而致筋脉失养，以致肢体软弱无力、筋脉弛缓，甚则肌肉萎缩或瘫痪主要表现的肢体病证。而本证则是肝肾不足、气血痹阻而致肢体肌肉、筋脉疼痛为主要表现。相比之下，前者为筋脉弛缓、肌肉萎缩或瘫痪；后者则为肢体肌肉、筋脉疼痛。故二者不难鉴别。

【西医诊断依据】

1、陈奕迅，男，36岁，因"腰部疼痛7小时"入院。患者既往有扁平疣、肾结石病史，否认高血压病、糖尿病、冠心病等病史；否认肝炎、肺结核等病史；否认其他外伤、中毒及输血史等。否认药物、食物过敏史。

2、入院时症见：患者神清，精神可，腰部疼痛，无下肢牵拉痛，活动受限，胃纳、夜寐可，二便调。

3、专科情况：腰椎生理曲度存在，腰部压痛、叩击痛，无下肢放射痛，活动受限，双下肢直腿抬高试验阴性，肌力、感觉正常，生理反射存在，病理反射未引出。

4、辅助检查：腰椎CT检查示：腰4/5椎间盘突出（中央型）。

西医鉴别诊断依据：本病应与梨状肌综合症相鉴别，两者均坐骨神经疼痛，但前者为根性坐骨神经痛，有明确的神经根定位症状及体征，直腿抬高试验及加强试验阳性；而梨状肌综合症为干性坐骨神经痛，神经根定位症状及体征不明确，但其梨状肌紧张试验阳性，故二者不难鉴别。

【诊疗计划】

1、按骨科常规护理二级护理，普食。

2、入院完善各项常规。

3、治疗上予静滴鹿瓜多肽缓解腰腿痛，静滴甘露醇、静推地塞米松脱水、缓解神经根炎症，并予腰椎电动牵引、中药熏洗、射频电疗、中药硬膏热贴敷治疗缓解疼痛、促进康复。

4、中医以"利湿通络"为法，明日组方。

5、辨证调护：忌生冷饮食、注意保暖，保证充足睡眠，保持心情畅快。

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病例来源：临床