读医学网

【一般资料】

患者，男性，43岁。

【主诉】

反复双肩、髋部、腰背部疼痛8年。

【现病史】

患者8年前受潮后开始出现双肩、髋部、腰背部疼痛，疼痛于活动后减轻，未予重视，之后逐渐出现足跟部、胸肋软骨疼痛及弯腰活动受限。3年前就诊于当地医院，考虑为“强直性脊柱炎？”，自服“双氯灭痛片”，疼痛有所缓解。2年前开始出现驼背畸形及颈背部活动受限，双肩、髋部、腰背部疼痛加重，严重时不能下床活动，口服止痛药无明显效果。此后又间断服用过甲氨蝶呤及沙利度胺，症状无明显改善且出现肝功能异常，故自行停药。

【查体】

T36.5 P 70 R19 BP110/70，跛行，驼背畸形，弯腰活动受限，颈墙距15cm，指地距20cm，颈部活动受限，向左可旋转30度，向左可旋转20度，腰椎前曲、背伸、侧弯均受限，脊柱各椎体均压痛，双下肢“4”字试验（+），骨盆侧压试验（+），骶髂关节压迫试验（+），

【辅助检查】

1.X线示：1）双侧骶髂关节间隙消失、骨性融合；2）腰椎椎体排列整齐，各椎体小关节间隙模糊，部分消失，胸12-腰2双侧椎旁韧带可见骨化，腰椎生理曲度存在；3）各椎体骨质密度减低。

2.血常规：WBC5.7X10^9/L,HGB89g/L,PLT331X10^9/L.

尿常规、肝肾功能无异常，心电图、B超未现明显异常。

3.ESR：75mm/h,IgG16.81g/l IgA4.27mm/L HLA-B27 (+),RF小于1：20.。

【病例特点】

1.青年男性，慢性病程

2.以反复关节、腰背部疼痛为主要特点，逐渐出现活动受限。

3.查体：枕墙试验、指地试验异常，颈部活动异常，双下肢“4”字试验（+），骨盆侧压试验（+），骶髂关节压迫试验（+）。

4.辅助检查：骶髂关节、腰椎X线异常，HLA-B27 (+)。

5.既往应用非甾体类消炎药疗效不明显，应用甲氨蝶呤及沙利度胺出现肝功能异常。

【诊断】

西医诊断：强直性脊柱炎

中医诊断：骨痹。

治疗难点分析及治疗经过：

本例患者病程较长，病性较重且渐进发展，疼痛累及中轴及外周关节，多处椎体骨骨质疏松，常规药物治疗效果差，综合患者各方面情况及病情，经内科会诊讨论认为：目前应用糖皮质激素会继续加重患者骨质疏松，且不能阻止病情进展，故不建议使用；柳氮磺吡啶可治疗强直性脊柱炎的外周关节，但对中轴骨疾病无效果，尝试性使用有可能部分缓解患者症状；甲氨蝶呤及沙利度胺对部分难治性强直性脊柱炎有效，但患者既往应用这两种药物出现肝功能明显异常，不能耐受，若继续应用则弊大于利；生物制剂治疗本病费用昂贵，患者已明确表示难以承受。综合上述情况，建议患者在少量应用柳氮磺吡啶并密切监测肝肾功能的同时，坚持以中药治疗为主，配合中药熏蒸、针炙理疗等综合治疗措施。

一诊：患者腰骶、脊背、髋部、颈部酸疼，痛势隐隐，喜暖，劳累或遇寒加重，关节强直，屈伸不利，腰膝酸软乏力，肌肉萎缩，舌质淡红，苔薄白，脉沉细，四诊合参辨为肾虚督寒证，治宜补肾温督，祛痹通络，方选青娥丸合独活寄生汤加减化裁：杜仲15g寄生18g肉桂15g牛膝24g熟地12g补骨脂9g核桃仁18g独活12g秦艽12g细辛3g防风12g川芎12g白芍12g茯苓12g仙灵脾15g狗脊12g，同时送服五痹胶囊。患者服用上方30付后，自觉腰骶、髋部疼痛减轻，颈、背部僵直感好转，活动较前灵活。同时配合针刺、火炙，颈背部推拿、中药药浴等外治疗法，整体病情好转出院。

二诊：患者院外继续服用中药及柳氮磺吡啶。一月后复诊，诉服药后腰、髋、膝关节

疼痛明显减轻，僵直感显著好转，行走自如，可自行登楼梯上4层楼，食欲、精神好转，体力较前增加，偶感脊背发凉、发紧。舌苔薄白，脉沉弦细，尺脉沉细。原方加葛根15g恙活15g，附子12g，并嘱其注意保暖，适当锻炼。

三诊：服方2月后患者再次来诊，诉双侧腰、髋、膝关节无明显疼痛，驼背明显减轻，颈部活动自如。天气变化时自觉颈、背部轻微僵直感。近日自觉口干，无其他明显不适。舌苔薄黄，脉沉略弦。上方基础上肉桂、附子均减量至9g，加知母15g。患者服用此方至今，电话随访状况良好。

简析：本例患者病程长，起初对病痛未予重视，失治多年，确诊后也只是应用药物对症止痛，未行规范治疗，故入院时已出现驼背畸形及颈背部活动受限，病情较重。经及时完善相关检查，综合评估病情，制定个体化中西医结合治疗方案，以补肾温督中药为主，配合小剂量柳氮磺吡啶应用及针炙、推拿、中药药浴等物理疗法，各关节疼痛逐渐消失，腰背部及各关节活动度逐渐增大，驼背明显减轻，取得可喜的疗效。本例患者在病情如此重的情况下，经治疗能取得较为满意的疗效，一是得益于中西医结合，中医内治与外治结合的个体化治疗方案，二是受益于患者坚持治疗的信心和行动，患者良好的依从性使医患齐心协力，共同合作，战胜病魔。

病例来源：转自于豆丁网