读医学网

【主诉】

一侧肢体不灵活，牙龈出血2个月，窦性心动过缓半年

【现病史】

患者，男，66岁，本县邻村人，因一侧肢体不灵活，牙龈出血2个月，窦性心动过缓半年，于2013.9.1来诊。患者半年前因为心悸，头晕，乏力在县医院诊断为窦性心动过缓，2月前出现左侧肢体偏瘫，在地区医院诊断为脑梗塞，住院治疗1月，出院后左侧肢体运动不灵活，左手不会握拳，左侧肢体水肿，发凉。牙龈出血，晚上睡着尤甚。面色恍白，左侧肢体运动欠佳，无力，手不能握，左侧肢体浮肿，心悸，头晕，乏力。饮食可，大小便正常，牙龈夜间出血，无口干，略微口苦，舌苔白腻，脉迟略滑，尺弱。

【既往史】

既往体健，否认有传染病感染史， 否认有外伤史、手术史及输血史。

【过敏史】

否认有药物及食物过敏史。

【家族史】

否认家族中有此类疾病症状患者。父母，兄弟姐妹均健康。

【个人史】

原籍出生、长大，21岁结婚，育1儿2女均体健，否认有冶游史。未到过疫区。

【查体】

体温：36.4度，脉搏 48次/分，呼吸 18次/分，血压 150/90mmHg，神智清楚，眼球无突出，扁桃体无肿大，咽无充血。颈软，气管居中，甲状腺质软，无压痛，表面光滑，未触及结节，两侧大小质地正常。甲状腺未闻及血管杂音，未触及震颤。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界无扩大，心率48次，律齐，心音正常。各瓣膜未闻及杂音。腹软，肝脾未触及。左侧肢体无力，运动不灵活，浮肿。

【辩证】

胸阳不振，痰淤痹阻络脉。

【选方】

柴胡桂枝汤，加黄芪桂枝五物汤，加瓜蒌薤白半夏汤加减

【处方】

柴胡15g 黄芩15g 人参12g 半夏15g 百合30g 乌药15g 丹参30g 仙鹤草30g 黄芪60g 桂枝30g 白芍30g 炙甘草20g 茯苓30g 白术15g 川牛膝30g 制附子15g （先煎30分钟）干姜20g 麻黄10g 细辛10g 白芥子15g 薤白12g 生姜10片 大枣10个

2013.9.6二诊，患者心率54次/分，肢体变化不大，头晕减轻。原方5付继续。

2013.9.11三诊，心率62次/分，浮肿减轻，手能握，腿也灵活许多，头晕减轻，偶有胸闷，原方5付继续。

2013.9.16四诊，心率69次/分，浮肿消失，手已经变得灵活，但是无力，胸闷偶有出现，原方5付继续。

【病例分享】

以前看过很多柴胡桂枝汤加减治疗心脏病的报道，最近几个月试着运用了几列感觉效果不错，今天拿出来同大家分享。

病例来源：基层医生网