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【病例摘要】

【一般资料】

张某，女，29岁

【病史简要】

经期郁怒而闭经，达两月余。此前月经期常有少腹胀满，排经不利，下紫色血块。

【刻诊】唇萎口干，微渴，时发潮热汗出，自觉少腹胀满，按之微痛，睡眠多梦，大便微硬，小便正常。

【 舌苔脉象】舌暗红，苔薄黄。脉沉实，双尺弦。

【六纲辨证】阳明太阴（血）合病，属阳明

【处方】大黄20 桃仁20 蟅虫20 水蛭30

六付，一日一付，分三次，水煎服。

【按语】

1、师曰∶产妇腹痛，法当以枳实芍药散。假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。（金匮要略增补师承课堂实录）

2、病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。（金匮要略增补师承课堂实录）

3、伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。（伤寒论师承课堂实录）

该患素有经行不畅之瘀血症状，于经期郁怒，导致阳明气机郁滞，瘀血加重而闭阻。唇萎口干，自觉少腹胀满，按之微痛，睡眠多梦，小便正常，是系列之瘀血症状。时发潮热汗出，大便微硬，有阳明里实证候。舌暗红，苔薄黄。脉沉实，双尺弦，为阳明里实兼血瘀之表现。以血归太阴，阳明里实，气机郁滞，导致太阴之血瘀结而不通。符合下瘀血汤证指征。

故此，选用下瘀血汤为主，加水蛭30克，加大破瘀力度。

水蛭，咸平。《神农本草经》：主逐恶血瘀血月闭，破血瘕积聚，无子，利水道。

【二诊】2000年3月27日

【刻诊】服药五天时，月经来潮，量极少，色紫暗，大便一日两次，尚成形，余证明显缓解，舌脉同前。方已对证，嘱续服原方六付。

【处方】大黄20 桃仁20 蟅虫20 水蛭30

六付，一日一付，分三次，水煎服。

【三诊】2000年4月2日

【刻诊】月经来潮，下黯黑血块若干，腹中畅快温暖，睡眠恢复，舌脉基本正常。

【总按】

《伤寒论》讲的是常规的辨证，也就是症候群的分属归纳，辨求方证。而《金匮要略》，则是讲的临床“抓主症”的问题。主症，就是患者最明显的，最迫切需要解决的症状。一切纷繁复杂的症状，都要以“主症”为中心，进行六纲五证等疾病本质辨别，抓住重点，有执简驭繁之功，是一种高级的辨证“窍门”。

该患者以闭经为主，是五证当中的滞证，属于瘀血证。血瘀的指征呢，大概上分几条：1、舌质青黯，或者有瘀斑。2、口干唇破，口唇紫绀。口干口渴，漱口而不欲饮。3、睡梦纷纭，有疼痛者，痛如针刺。4、腹不满胀而自云满胀难忍。5，脉弦、紧、重者脉迟（不通造成的）。这些啊，都是淤血的暗征，提示有瘀血存在。明征好看，便血、尿血，闭经，局部淤肿等等，都能直接见到。

瘀血闭经，是该患的主症，久瘀必要化热，因同时兼有阳明的里实表现，就要通腑攻下配合，破逐实邪。该病本该辨为阳明病的里实血瘀证。因为在卫气营血的归属上，在内者为血，归太阴，在外者为营，归少阴的法则，因此，辨为阳明太阴（血）合病，属阳明。也就是说，内热瘀血，“属”阳明，内寒瘀血“属”太阴。瘀血在肌表的，外热“属”太阳或者阳明，外寒的，“属”少阴，这是个属病的关系概念。（详见《金匮要略增补师承课堂实录》）

下瘀血汤，是个十分不错的方。这个方子，也是承气汤的类方，和抵当汤接近。治疗阳明血瘀里实的。包括很多妇女闭经的，都可以用它治疗，也可以变成汤剂使用。喝的时候，兑入蜂蜜。不用做成丸剂再煎汤。古代，可能是为了投药方便，才做成丸剂。预先做好，用时煎汤。看来这个药是个固定的成药，针对人群很广。

大黄，咸苦寒，主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。

大黄，是大将军，我说，是大元帅更合适。和那些峻烈毒药相比，它是很平和的。惹急眼了，它霸道，平时，很厚道，微用，可以补脾胃，助消化，排毒，微量常服，健康长寿。毒药的特性，都在它身上体现了。什么特性？多用攻逐，少用养身。肠清则长生，耐毒无病，这是至理名言。

蟅虫，就是地鳖虫，咸寒，主心腹寒热洗洗，血积症瘕，破坚，下血闭。去血瘀闭结啊。

桃仁，苦温微辛，主瘀血，血闭，瘕，邪气，杀小虫。还是破血闭瘀血的。

为了加大破瘀力度，我们加了一味水蛭。

辛咸除“滞”，佐以甘苦。蜜，是甘平，补虚的。大家看看，这个配伍，是不是体现了“滞证”的治疗配伍法则？这个方子，吃完，一般会有轻度的腹泻，或者比较重些的呢，可以减量服用。对证了，一般四五天就可以打下瘀血，都是紫黑色的血块，之后就恢复了。有虚寒夹杂的，可以加干姜、附子。干姜、制附子，可以各用20-30克。

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