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【病例摘要】

【一般资料】

佟某，女，50岁

【病史简要】

心下及两胁下痞硬、胀满半年，逐渐消瘦。B超显示，幽门水肿。患者惧怕检查结果为恶性病，因此肝脾及结肠未查。

【 刻诊】

面色萎黄，身体消瘦，二目有神。心下痞硬，压痛，两胁下痞硬，左下腹结硬，头晕、口干不苦，饮水不多，时发热，无畏寒，周身无汗，痠疼不适，膝关节时而凉痛，严重影响睡眠。食欲亢进，多食则胀闷不舒，上攻两胁，自觉胃中时而寒凉如冰，大小便无异常。

【 舌苔脉象】

舌红，舌尖赤红。苔白腻，中间微黄。脉寸关浮滑有力，尺脉沉弦。

【六纲辨证】

少阴太阴阳明合病，属厥阴

【处方】

大黄30 生附子30 细辛30 旱半夏40 黄芩30 干姜30 炙甘草40

黄连10 大枣12枚 白术40 枳壳40

六付，一日一付，分三次，水煎服。

【按语】

1、“······医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。”

2、“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利，腹时自痛，胸下结坚，下之益甚。”

3、“阳明病，若能食，名中风。”

4、“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。”

患者心下痞硬压痛，连及两胁，伴胃中寒凉感，为胃中虚，伴有阳明里热，即能食，舌红尖赤，时发热，舌中苔微黄。当属痞证的水热互结，寒热并在，符合甘草泻心汤证病机。

腹胀、胸下结坚，胃中凉，口干不多饮属于太阴病里虚寒的水饮结聚病机，加重则会形成“脏结”。无汗，时发热，身痛而双膝时发凉痛，难以入眠，左胁下之腹部结硬，双尺沉弦，有少阴虚寒而水饮凝聚指征。

因此辨为少阴太阴阳明合病，属厥阴，选甘草泻心汤合大黄附子汤，按药症加白术、枳壳。

白术，辛甘温。《神农本草经》：主治风寒湿痹、死肌、痉,疸，止汗，除热，消食。

专入太阴病位，能去周身风湿痹痛，去水饮，加入方中，有理中汤之意，可以温渗中焦太阴虚寒水饮。

枳壳，酸苦而寒。《神农本草经》：主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气。

该药入阳明、厥阴病位，可以去寒热结聚，消胸腹痞满气胀，攻冲两胁。

【二诊】

【刻诊】

药后便溏，矢气频频。心下痞硬胀满显著缓解，两胁硬满稍有减轻，左下腹部结硬消失。头晕依旧，周身时有不舒，睡眠恢复正常。

【舌苔脉象】

舌尖红赤消失，苔薄白而垢浊，尺脉微弦，两关浮滑。

【六纲辨证】

少阴太阴阳明合病，属厥阴

【处方】

大黄30 生附子30 细辛30 旱半夏40 黄芩30 干姜30 炙甘草40

黄连10 大枣12枚 白术40 枳壳40

六付，一日一付，分三次，水煎服。

【三诊】

【 刻诊】

面色已见红润，心下硬满消失大半，大便硬，两胁硬满如初，时而向上攻冲。头晕、口干不欲饮。

【舌苔脉象】

舌干绛，苔薄腻暗黄，脉如上。

【六纲辨证】

少阴太阴少阳阳明合病，属厥阴。

【处方】

大黄30 生附子30 细辛30 旱半夏40 黄芩30 干姜30 炙甘草40

黄连10 大枣12枚 柴胡40 白芍40 枳壳40 人参20 麦门冬90

六付，一日一付，分三次，水煎服。

【按语】

1、“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”

2、“伤寒五六日、中风，往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”

【按语】

患者头晕目眩，口干，两胁硬满不缓解，是兼有少阳病小柴胡汤证指征，前诊疏忽，未予重视。今取柴胡芍药枳实甘草汤合入，解除少阳阳明之气滞攻冲，合方之后，加人参，补津液，又暗含小柴胡汤之配伍方义。加麦门冬，意在养胃气，通胃络，药症相符，增强疗效。

麦门冬，甘凉。《神农本草经》：主治心腹结气伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气。

【四诊】

诸症基本平复，告知其可以停药，注意饮食起居调养。

【总按】

久积必有寒实，属太阴少阴虚寒水饮结聚，尺脉双弦，如书中所说，“双弦为寒”，结于下焦。少阳不利，则热与水饮结于胁下。加之阳明里热，寒热错杂，交结于心下成痞。因此，诸症纷杂，归入属厥阴纲疾病。治疗上的组方，也是寒热并用，温清并举，固护津液。寒积逐渐温化，并然病势向阳明和少阳回转，因此后期见到津亏不足的便秘，口干，舌绛红，苔暗黄等。

大黄附子汤，对于攻除寒积，疗效显著。因此以其为主，最终没有更改。而麦门冬，后世诸家，皆以为是滋阴、清热、润肺之药，实际上，它是入阳明和厥阴病位，通胃中脉络，养胃中津亏，去邪气结聚的要药。

病例来源：网络