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【一般资料】

姓名：张** 性别：男 年龄：4岁 身高：105 cm 体重：32斤

地址：浙江省**市**区**花园23-2-503

联系电话：*

工作单位：

身份证号：

【主诉】

走路不稳，说话吐字不清；

【现病史】

该患儿为足月产，因为生时产程长达24小时，用催生素出生，出生后有哭声，但面部青紫，1岁时仅能站立，认人，2岁时才会走路，但走姿不稳，摔倒后不会爬起，到当地浙江省儿童医院进行治疗，经西医检查显示，脑发育不良，先后服用中药半年，注射脑活素3个月之久，效果不明显，来我院就诊治疗。

【入院查体】

一般情况尚可，生命体征基本平稳，神志清楚，表情淡漠，胆小，不愿与人交流，面部神经麻痹，说话吐字不清，下肢肌肉萎缩，肌力低下，右足外翻，双膝关节骨化灶，小脑平衡失调，走路不稳，摔倒不能爬起，咽无充血，扁桃体无肿大，心率齐，双肺呼吸声音清，未闻干湿性罗音，心肺功能无明显异常，腹平软，肝脾肋下未触及，生理反射存在，病理反射未引出，

【辅助检查】

脑电地形图异常（详见报告单）

【诊断】

小脑发育不良

【建议】

住院治疗

1、ZJQ脑病治疗系统治疗

1日2次，每次25分钟

2、各种功能的康复训练及穴位推拿

因家属要求，患儿出院，出院情况：经ZJQ脑病治疗系统及穴位推拿和功能训练等综合性治疗，患儿肢体肌肉萎缩消除，肌力恢复正常，右足外翻、双脚膝关节骨化消除，面部麻痹、脑平衡失调基本恢复正常，表情活泼，愿与人交流，说话不清楚有所好转，走路平稳，能自由蹲站爬起。

【出院建议】

患儿因出生时养水早破，致脑部缺水缺氧，使脑细胞缺损和脑发育不良，导致运动行为等功能障碍，虽经治疗各项功能基本恢复正常，但由于生活自理能力、认知能力训练时间尚短，还有待进一步提高，建议患儿出院后，应按医嘱加强训练，最好在2年内每年来我院进行体检和ZJQ脑病治疗系统一个疗程的治疗，进一步促进患儿的生长发育。

病例来源：ngotcm.com