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【一般资料】

姓名：成龙 性别：男 年龄：21 婚况：未婚 住院号： 125526

职业：工人 出生地：四川省雅安

民族：汉族 国籍：中国

家庭地址： 邮政编码：-

入院时间：2013.01.17 17:37:00

【入院记录】

病史采集时间： 2013.01.17 病史陈述者： 患者

发病节气：小寒

【主诉】

左尺桡骨骨折术后14月余。

【现病史】

患者缘于14月余因外伤致左尺桡骨骨折，在我院行手术治疗，术后恢复良好出院。患者2013年01月16日复查照片示：左桡、尺骨中段双骨折复位、内固定术后再复查：示两骨折端均复位良好，大部分骨折线进一步模糊，大部分近消失，可见外骨痂生长，内固定稳固无松脱。上下尺桡关节关系良好。为求进一步治疗，由门诊拟"左尺桡骨骨折术后"收入院。入院时症见：患者神清，精神可，左前臂无疼痛，活动可，平素胃纳、夜寐可，二便调。舌淡红、苔薄白、脉平。

【既往史】

既往体健。否认高血压、糖尿病、心脏病等内科病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认其他手术、输血及重大外伤史。

【过敏史】

否认药物、食物及接触过敏史。

【个人史】

出生生长原籍，平素生活可，无饮食偏嗜，无其他不良嗜好。

【婚育史】

未婚未育。

家族史：否认家族遗传病及肿瘤病病史。

【中医望、闻、切诊】

神清，精神好，面色正常，言语低沉，呼吸平顺，舌淡红、苔薄白、脉平。

【体格检查】

【一般情况】

T 36.1℃ P 68次/分 R 19次/分 BP130/90mmHg

神志清楚，精神好，发育正常，营养中等，步行入院，查体合作，对答合理。面色正常，眼睑结膜苍白，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官端正，双瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，睑结膜色淡红，耳鼻无异常分泌物，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双乳对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心率68次/分，律齐，各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，莫菲氏征（-），麦氏点压痛（-）。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，生理性神经反射存在，未引出病理征。

【专科情况】

左前臂中段背侧各见一长约5cm手术疤痕，无明显压痛，左前臂活动可，肢端指动，血运，感觉可。

辅助检查：2013年01月16日复查照片示：左桡、尺骨中段双骨折复位、内固定术后再复查：示两骨折端均复位良好，大部分骨折线进一步模糊，大部分近消失，可见外骨痂生长，内固定稳固无松脱。上下尺桡关节关系良好。

【初步诊断】

中医诊断：左尺桡骨骨折术后

气血平和

西医诊断：左尺桡骨骨折术后

2013.01.17

三天诊断：

中医诊断：左尺桡骨骨折术后

气血平和

西医诊断：左尺桡骨骨折术后

2013.01.19

最后诊断：

中医诊断：左尺桡骨骨折术后

气血平和

西医诊断：左尺桡骨骨折术后

2013.01.29

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病例来源：临床