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中医大病例:左尺桡骨骨折术后(气血平和)

发布时间:2014-05-15 10:18 类别:中医科病例 标签:术后 桡骨 骨折 病史 桡骨骨折 来源:临床

【一般资料】

姓名:成龙 性别:男 年龄:21 婚况:未婚 住院号: 125526

职业:工人 出生地:四川省雅安

民族:汉族 国籍:中国

家庭地址: 邮政编码:-

入院时间:2013.01.17 17:37:00

【入院记录】

病史采集时间: 2013.01.17 病史陈述者: 患者

发病节气:小寒

【主诉】

左尺桡骨骨折术后14月余。

【现病史】

患者缘于14月余因外伤致左尺桡骨骨折,在我院行手术治疗,术后恢复良好出院。患者2013年01月16日复查照片示:左桡、尺骨中段双骨折复位、内固定术后再复查:示两骨折端均复位良好,大部分骨折线进一步模糊,大部分近消失,可见外骨痂生长,内固定稳固无松脱。上下尺桡关节关系良好。为求进一步治疗,由门诊拟"左尺桡骨骨折术后"收入院。入院时症见:患者神清,精神可,左前臂无疼痛,活动可,平素胃纳、夜寐可,二便调。舌淡红、苔薄白、脉平。

【既往史】

既往体健。否认高血压、糖尿病、心脏病等内科病史;否认肝炎、结核等传染病病史;否认其他手术、输血及重大外伤史。

【过敏史】

否认药物、食物及接触过敏史。

【个人史】

出生生长原籍,平素生活可,无饮食偏嗜,无其他不良嗜好。

【婚育史】

未婚未育。

家族史:否认家族遗传病及肿瘤病病史。

【中医望、闻、切诊】

神清,精神好,面色正常,言语低沉,呼吸平顺,舌淡红、苔薄白、脉平。

【体格检查】

【一般情况】

T 36.1℃ P 68次/分 R 19次/分 BP130/90mmHg

神志清楚,精神好,发育正常,营养中等,步行入院,查体合作,对答合理。面色正常,眼睑结膜苍白,全身皮肤无黄染,浅表淋巴结无肿大,头颅五官端正,双瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,睑结膜色淡红,耳鼻无异常分泌物,咽无充血,扁桃体无肿大;颈软,气管居中,颈静脉无怒张,双甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,双乳对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,心界不大,心率68次/分,律齐,各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。全腹软,无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未扪及,莫菲氏征(-),麦氏点压痛(-)。移动性浊音阴性,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,生理性神经反射存在,未引出病理征。

【专科情况】

左前臂中段背侧各见一长约5cm手术疤痕,无明显压痛,左前臂活动可,肢端指动,血运,感觉可。

辅助检查:2013年01月16日复查照片示:左桡、尺骨中段双骨折复位、内固定术后再复查:示两骨折端均复位良好,大部分骨折线进一步模糊,大部分近消失,可见外骨痂生长,内固定稳固无松脱。上下尺桡关节关系良好。

【初步诊断】

中医诊断:左尺桡骨骨折术后

气血平和

西医诊断:左尺桡骨骨折术后

2013.01.17

三天诊断:

中医诊断:左尺桡骨骨折术后

气血平和

西医诊断:左尺桡骨骨折术后

2013.01.19

最后诊断:

中医诊断:左尺桡骨骨折术后

气血平和

西医诊断:左尺桡骨骨折术后

2013.01.29

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病例来源:临床