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【一般资料】

姓名：黎明 性别：男 年龄：44 婚况：已婚 住院号： 137014

职业：农民 出生地：广东梅州 民族：汉族 国籍：中国

家庭地址： 邮政编码：

入院时间：2012.12.13 09:01:00

病史采集时间：2012.12.13 09:01:00 病史陈述者：患者本人及家属

可靠程度：可靠 发病节气：大雪

【入院记录】

【主诉】

反复双下肢水肿3月余，咳嗽2天。

【现病史】

缘患者3月余前开始无明显诱因下出现双下肢浮肿，自诉浮肿情况不显著，故患者未给予足够重视及至医院求诊。随后患者水肿情况逐渐加重，2012.12.11患者受凉后出现咳嗽，遂来我院门诊，查尿常规：尿蛋白3+,尿潜血+-,葡萄糖+-,白细胞（镜检）6.9个/HP,红细胞（镜检）7.8个/HP,小圆细胞7.2个/ul;肝功五项：总蛋白：40.1g/L,白蛋白18.9g/L,球蛋白21.2g/L,白/球比值0.89;血脂全套：甘油三酯3.20mmol/L,总胆固醇15.86mmol/L,低密度脂蛋白10.58mmol/L,脂蛋白B3.52g/L,脂蛋白（a）744.9mg/l;泌尿系超声未见明显异常。由门诊拟"中医诊断：水肿（阳虚水泛）西医诊断：1、肾病综合征？2、上感"收入我科。入院症见：患者神清，精神可，双下肢浮肿，咳嗽，痰色白量少质稠，咽痛，无气促，无胸闷胸痛，无心悸，无腹痛，胃纳可，睡眠可，二便正常，近3月来体重增加约6公斤。

【既往史】

否认肝炎、结核等传染病史。否认糖尿病、冠心病病史，否认手术史、输血史。

【过敏史】

否认药物食物过敏史。

【个人史】

原籍出生、长大，未曾久居他地，未到过自然疫源地、传染病区及 地方病流行区。工作、居住条件可，无烟酒嗜好，无嗜辛辣或浓茶习惯，无长期 服食非甾体类抗炎药（NSAIDs）病史，无寄生虫病史，无长期接触铅等重重金属史，无长期接触放射线病史，无粉尘、工业毒物接触史，无冶游史。

【婚育史】

已婚已育，家庭关系和睦。

【家族史】

家人无与患者类似疾病，无家族遗传倾向的疾病，无精神病等病史。

【中医望、闻、问、切诊】

患者神清，精神可，双下肢浮肿，咳嗽，痰色白量少质稠，咽痛，无气促，无胸闷胸痛，无心悸，无腹痛，胃纳可，睡眠可，二便正常。舌淡胖有齿痕，苔白，脉沉细。

【体格检查】

T 36.4℃ P95次/分 R 20次/分 BP152/99mmHg

神志清楚，精神倦，发育正常，营养中等，步行入院，查体合作，对答合理。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官端正，双瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，睑结膜色白，耳鼻无异常分泌物，咽充血++,扁桃体I度肿大；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心率95次/分，律齐，各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，莫菲氏征（-），麦氏点压痛（-）。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双肾区无叩痛，双下肢轻度水肿。生理性神经反射存在，未引出病理征。

【专科情况】

双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率95次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，双下肢中度水肿。足背动脉可触及。

【辅助检查】

2012.12.11我院尿常规：尿蛋白3+,尿潜血+-,葡萄糖+-,白细胞（镜检）6.9个/HP,红细胞（镜检）7.8个/HP,小圆细胞7.2个/ul.肝功五项：总蛋白：40.1g/L,白蛋白18.9g/L,球蛋白21.2g/L,白/球比值0.89.血脂全套：甘油三酯3.20mmol/L,总胆固醇15.86mmol/L,低密度脂蛋白10.58mmol/L,脂蛋白B3.52g/L,脂蛋白（a）744.9mg/l.肾功三项未见异常。肝胆胰脾超声：胆囊息肉，肝脾胰未见异常声像及血流；腹腔少量积液；建议进一步检查。泌尿系超声未见明显异常。

【初步诊断

中医诊断：水肿

阳虚水泛

西医诊断：1、肾病综合征？

2、上呼吸道感染

2012.12.13

【三天诊断】

中医诊断：水肿

阳虚水泛

西医诊断：1、原发性肾病综合征（未分型）

2、上呼吸道感染

2012.12.15

【最后诊断】

中医诊断：水肿

阳虚水泛

西医诊断：1、原发性肾病综合征（未分型）

2、上呼吸道感染

2012.12.31

【首次病程记录】

2012.12.13 11:22:00

患者黎明，男性，44岁，于2012.12.13以"反复双下肢水肿3月余，咳嗽2天"为主诉收入院。步行入院。

病例特点：

1、患者黎明，男性，44岁，以"反复双下肢水肿3月余，咳嗽2天"为主诉收入院。

2、入院症见：患者神清，精神可，双下肢浮肿，咳嗽，痰色白量少质稠，咽痛，无气促，无胸闷胸痛，无心悸，无腹痛，胃纳可，睡眠可，二便正常，近3月来体重增加约6公斤。

3、入院查体：152/99mmHg,双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率？次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，双下肢中度水肿。足背动脉可触及。

4、辅助检查：2012.12.11我院尿常规：尿蛋白3+,尿潜血+-,葡萄糖+-,白细胞（镜检）6.9个/HP,红细胞（镜检）7.8个/HP,小圆细胞7.2个/ul.肝功五项：总蛋白：40.1g/L,18.9g/L,21.2g/L,白/球比值0.89.血脂全套：甘油三酯3.20mmol/L,总胆固醇15.86mmol/L,低密度脂蛋白10.58mmol/L,脂蛋白B3.52g/L,脂蛋白（a）744.9mg/l.肾功三项未见异常。肝胆胰脾超声：胆囊息肉，肝脾胰未见异常声像及血流；腹腔少量积液；建议进一步检查。泌尿系超声未见明显异常。

【初步诊断】

中医诊断：水肿

阳虚水泛

西医诊断：1、肾病综合征？

2、上呼吸道感染

【中医辨病辨证依据】

四诊摘要：患者黎明，男性，44岁，以"反复双下肢水肿3月余，咳嗽2天"为主诉收入院。入院症见：患者神清，精神可，双下肢浮肿，咳嗽，痰色白量少质稠，咽痛，无气促，无胸闷胸痛，无心悸，无腹痛，胃纳可，睡眠可，二便正常，近3月来体重增加约6公斤。

辨病依据：患者以下肢水肿为主要表现。四诊合参，当属祖国医学"水肿"范畴，症属"阳虚水泛".

辨证依据：缘患者调摄失宜、加之劳倦过甚，脾肾阳虚，运化失司，水湿停聚不行，泛溢皮肤，而成水肿；卫外不固，外邪侵袭，.舌暗淡，苔薄白稍腻，脉沉细滑均为脾肾亏虚，痰湿阻络之征。

综上所述，本病病因为患者年老体弱、加之劳倦过甚，脾肾亏虚，运化失司，水湿停聚不行，泛溢皮肤，而成水肿；久病入络，形成痰湿阻络之象。病性为本虚标实之证。若调治得到，可望恢复，一般疗程均较长，当缓缓图之。

【中医鉴别诊断依据】

本证应与鼓胀相鉴别，鼓胀的主症是单腹胀大，面色苍黄，腹壁青筋暴露，四肢多不肿，反见消瘦，后期或可伴见轻度肢体浮肿。而水肿则以头面或下肢先肿，继及全身，面色恍白，腹壁亦无青筋暴露。

【西医诊断依据】

1、患者，黎明，男性，50岁，以"反复双下肢水肿3月余"为主诉收入院。

2、入院症见：患者神清，精神倦，颜面及双下肢轻度水肿，无头晕头痛，无胸闷胸痛，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无关节肿痛，胃纳一般，睡眠一般，小便量较前减少，大便尚调。近期无明显体重减轻。

3、入院查体：BP146/92mmHg,双肺呼吸音清，双下肺未闻及明显干湿性罗音，心律齐，HR78次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛反跳痛，脾肋下未触及，双肾区无叩痛，移动性浊音（+-），双下肢轻度水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

4、辅助检查：暂无。

【西医鉴别诊断依据】

本病应与心源性水肿、肝源性水肿相鉴别，后者多有心脏病或肝病病史，心源性水肿以双下肢多见，肝源性水肿以腹水多见，可伴胸闷、气促等心功能不全表现，结合实验室检查、心电图、心脏彩超、下肢血管彩超等可以鉴别。

【诊疗计划】

1、按肾内内分泌科护理常规II级护理；

2、清淡饮食；

3、完善各项入院检查。如三大常规、电解质四项、心电图、胸部DR了解患者一般情况，乙肝两对半、爱梅丙三项排查传染病感染情况，自身抗体、血管炎四项排查免疫学病变，尿蛋白定量进一步协助了解肾损害情况，以协助诊断。

4、西医治以贝那普利、呋塞米控制血压并利尿消肿，双嘧达莫片抗血小板聚集，兰索拉唑护胃，金水宝胶囊护肾，阿托伐他汀钙胶囊调节血脂，及对症支持治疗。

5、中药标本兼治，以温脾肾阳，利水消肿为治法，静滴肾康针，中药拟方如下：

黄 芪40 党 参15 金樱子30 芡 实20 石 韦15 川 芎10 丹 参15 三 七5

车前草15 茅 根15 葶苈子10 泽 泻15 茯苓皮30

3付，水煎，分早晚两次饭后温服，日1付（2012.12.13-2012.12.15）

6、辨证调护：忌生冷饮食、注意保暖，保证充足睡眠，保持心情畅快。

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病例来源：临床