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【一般资料】

姓名：刘德华 性别：男 年龄：57 婚况：已婚 住院号： 123093

职业：工人 出生地：黑龙江 民族：汉族 国籍：中国

家庭地址： 邮政编码：

入院时间：2012.12.15 11:24:00

病史采集时间： 2012.12.15 12:00:00 病史陈述者： 患者本人

发病节气：大雪

【住院记录】

【主诉】

发热咳嗽，咽喉痛伴尿检异常3天。

【现病史】

缘患者3天前开始无明显诱因出现发热，体温达38.5度，伴咳嗽、咽痛，间有腰酸不适，无胸闷心悸，无头晕头痛，于佛山市一医院就诊，予静滴头孢等抗感染对症治疗后，体温可降，查尿常规示：红细胞+++ 尿蛋白++.为求进一步诊治，患者来我院门诊求诊，遂拟"血尿查因？"收住我科。入院症见：患者神清，精神可，面色正常，咳嗽、咽痛，无胸闷心悸，无头晕头痛，无视物模糊，无耳鸣耳聋，胃纳一般，睡眠可，二便尚调。

【既往史】

有荨麻疹病史，有高血压病史，长期服药控制，否认糖尿病等慢性病病史，否认肝炎及肺结核等病史，否认外伤、手术及输血史。

【过敏史】

否认药物及食物过敏史，

【个人史】

出生于原籍，未曾久居外地，居住之地无潮湿寒冷之弊，生活条件可，未曾去过自然疫源、地方病流行区，否认肝炎、结核等传染病接触史，否认粉尘、毒物及放射性物质接触史。无特殊不良嗜好。

【婚育史】

已婚已育，配偶子女体健。

【家族史】

否认家族遗传性疾病病史。

【中医望、闻、问、切诊】

患者神清，精神可，面色正常，言语响亮，呼吸平顺，舌质暗，苔薄白腻，脉细弦。

【体格检查】

T36℃ P90次/分 R20次/分 BP150/89mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，面色正常，自动体位，呼吸平顺，查体合作。皮肤巩膜无黄染、出血点及瘀斑，淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等园，对光反射灵敏。咽无充血，双侧扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大。气管居中，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性罗音，心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，未见肠型及胃肠蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾不大，肠鸣音正常，肾区无叩痛，脊柱四肢无畸形。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

【专科检查】

BP150/89mmHg甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性罗音，心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。

【辅助检查】

查尿常规示：红细胞+++ 尿蛋白++.

【初步诊断】

中医诊断：虚劳

肾虚夹湿瘀

西医诊断：1、慢性肾小球肾炎

2、高血压病3级 极高危

3、上呼吸道感染

2012.12.15

【三天诊断】

中医诊断：虚劳

肾虚夹湿瘀

西医诊断：1、慢性肾小球肾炎

2、高血压病3级 极高危

3、左肾囊肿

4、上呼吸道感染

5、胸腰椎退行性变

2012.12.17

【出院诊断】

中医诊断：虚劳

肾虚夹湿瘀

西医诊断：1、慢性肾小球肾炎

2、高血压病3级 极高危

3、左肾囊肿

4、上呼吸道感染

5、胸腰椎退行性变

2012.12.21

【首次病程记录】

2012.12.15 12:09:00

患者刘德华 ,男性，57岁 ,于2012.12.15 11:24:00以"发热咳嗽，咽喉痛伴尿检异常3天"为主诉收入院。步行入院。

【病例特点】

1、患者刘德华，男性，57岁 ,因"发热咳嗽，咽喉痛伴尿检异常3天"入院。

2、入院症见：神清，精神可，面色萎黄，诉神疲乏力，头痛，以前额阵发性胀痛为主，咳嗽，有黄白痰，无恶心呕吐，视物稍模糊，间有胸闷，无气促胸痛，无耳鸣耳聋，肉眼淡红色血尿，无尿频尿急尿痛，大便正常，睡眠可，双下肢无明显浮肿。舌质暗，苔薄白腻，脉细弦。

3、查体：BP150/89mmHg;营养中等，双眼睁眼乏力，甲状腺未及明显肿大，无结节，无压痛，无血管杂音。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性罗音，心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，全腹无压痛以及反跳痛，双下肢无浮肿。

4、辅助检查：本院尿常规：尿蛋白++,BLD+++.

【初步诊断】

中医诊断：虚劳

肾虚夹湿瘀

西医诊断：1、慢性肾小球肾炎

2、高血压病3级 极高危

3、上呼吸道感染

【中医辨病辨证依据】

四诊摘要：患者刘德华 ,男性，57岁 ,因"发热咳嗽，咽喉痛伴尿检异常3天"入院。入院症见：患者神清，精神可，面色萎黄，诉神疲乏力，无胸闷胸痛，无胸闷气促，无头晕头痛，淡红色血尿，大便正常，睡眠可，双下肢无明显浮肿。舌质暗，苔薄白腻，脉细弦。

辨病依据：患者刘德华 ,男性，57岁 ,因"发热咳嗽，咽喉痛伴尿检异常3天"入院。舌质暗，苔薄白腻，脉细弦。四诊合参，结合现代医学检查，当属祖国医学"虚劳"范畴，证属"肾虚夹湿瘀".

辨证依据：缘患者素体性肝气偏旺，加之平日过度劳倦，肝阴暗耗，日久则瘀血内生，加之肾气亏虚，故见疲倦乏力，活动后加重；久病必瘀，脉络不通，则头痛，舌质暗，苔薄白腻，脉细弦。均为肾虚夹湿瘀之象。

【中医鉴别诊断依据】

虚劳要与一般虚证鉴别，①虚劳的各种征候，均以出现一系列精气亏虚的症状为特征，而其他病症的虚证则各以其病症的主要症状为突出表现；②虚劳一般病程较长，病势缠绵。其他病症中的虚证类型虽然也以久病属虚者多，但亦有病程较短而呈现虚证者。

【西医诊断依据】

1、患者刘德华 ,男性，57岁 ,因"发热咳嗽，咽喉痛伴尿检异常3天"入院。

2、入院症见：神清，精神可，面色萎黄，诉神疲乏力，头痛，以前额阵发性胀痛为主，无恶心呕吐，视物稍模糊，间有胸闷，无气促胸痛，无耳鸣耳聋，肉眼淡红色血尿，无尿频尿急尿痛，大便正常，睡眠可，双下肢无明显浮肿。舌质暗，苔薄白腻，脉细弦。

3、查体：BP150/89mmHg;营养中等，甲状腺未及明显肿大，无结节，无压痛，无血管杂音。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性罗音，心界不大，心率83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，全腹无压痛以及反跳痛，双下肢无浮肿。

4、辅助检查：查尿常规示：红细胞+++ 尿蛋白++.

【西医鉴别诊断依据】

本病须与结核和肿瘤相鉴别，除疲倦乏力外，还可根据发病的年龄，发病的部位，结合胸片、生化检查等可鉴别。

【诊疗计划】

1、按肾内内分泌科护理常规II级护理；

2、低盐低脂饮食；

3、完善各项入院检查。如血常规、肾功五项，肝功五项，肿瘤五项、尿蛋白定量、尿红细胞位相、内脏B超等。

4、西医治以氯沙坦钾片降压护肾，复方甲氧那明止咳，碳酸氢钠碱化尿液，美洛西林抗感染、转化糖支持及对症支持治疗。

5、中医标本兼治，以补肾祛湿活血为治法， 中药拟方如下：

党参30 茯苓15 白术15 甘草5

扁豆花5 山药（淮山）30 豆蔻（白豆蔻）5 连子15

芡实15 玉米须15 土茯苓15 蝉花10

黄芪（北芪）30 三七（田七）10 患者表示暂时不服中药。

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病例来源：临床