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【一般资料】

姓名：张学友 性别：男 年龄：77 婚况：已婚 住院号：20621

职业：工人 出生地：山西太原 民族：汉族 国籍：中国

家庭地址： 邮政编码：-

入院时间：2012.12.03 10:13:00

病史采集时间：2012.12.03 病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠 发病节气：小雪

【住院记录】

【主诉】

反复咳嗽、咯痰半年余，再发加重7天，咯血1天。

【现病史】

缘患者于半年前无明显诱因下出现咳嗽，咯痰、咯痰量多、色白质稠，平静呼吸时稍气促，活动后气促明显，无发热恶寒，无鼻塞流涕，无咽痒咽痛等不适，2012年6月、10月曾因"咳嗽、咯痰、咯血"在我科住院，治疗后病情好转，但此后咳嗽咯痰仍反复发作，此次7天前患者因受凉后开始出现咳嗽、咯痰，活动后气促，呈进行性加重，1天前患者开始出现痰中带血，血丝量少，伴左侧胸闷痛，遂至我院门诊就诊，为求进一步系统诊治，收入我科。入院症见：神清，精神尚可，咳嗽，咯痰量多，色白质稠，咯少量血丝痰，伴左侧胸闷痛，发作无明显诱发因素，平静呼吸时稍气促，活动后气促明显，无发热恶寒，无心慌心悸，无冷汗出，无头晕头痛，无腹胀腹痛，无潮热盗汗，口干口苦，纳眠差，大便4-5日1次，干结难解，小便尚调，近期无明显消瘦。

【既往史】

2012年06月、10月曾在本病区住院3次，

【诊断】

1.肺部感染；2.支气管扩张并咯血；3.心功能不全；4.冠心病 支架植入术后；5.2型糖尿病；6.高血压病3级 极高危 高血压性心脏病 心功能2级；7.糖尿病性肾病 氮质血症期，好转出院；2004年曾于外院行"冠脉支架植入术",术程顺利，术后无规则复诊。有"2型糖尿病"病史7年，长期予胰岛素注射治疗。既往有"高血压"病史多年，未作系统诊治，服药不规则。否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤及输血史，否认中毒史。

【过敏史】

否认药物及食物过敏史。

【婚育史】

已婚，子女体健。

【个人史】

出生并生长于本地，居住之地无潮湿寒冷之弊，未曾去过自然疫源、地方病流行区，饮食无偏嗜，有吸烟50余，0.5包/天，无饮酒史，余无特殊。

【家族史】

否认家族性遗传病史。

【中医望、闻、切诊】

神清，精神可，面色正常，表情自然，言语清晰，呼吸平顺，舌红，苔黄腻，脉滑数。

【体格检查】

T36.5℃ P114次/分 R25次/分 BP111/86mmHg

神志清楚，精神疲倦，发育正常，营养一般，形体消瘦，呼吸平顺，唇甲无紫绀，言语清晰，对答切题，自动体位，查体合作。全身浅表淋巴结无触及肿大，无皮下结节，皮肤巩膜无黄染及出血点、瘀斑。头颅大小正常，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，球结膜无水肿。咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺未触及肿大。肺部体查见专科检查。心界无扩大，HR114次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肝脾及双肾区无叩击痛，墨菲氏征（-），麦氏点无压痛，肠鸣音3-4次/分。脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿。神经系统检查：四肢肌力、肌张力正常，生理性反射存在，病理性反射未引出。二阴未查。

【专科检查】

呼吸平顺，唇甲无紫绀，球结膜无水肿。颈静脉无充盈，气管居中，胸廓对称无畸形，三凹征（-），呼吸活动度可，双侧触觉语颤对称，双下肺叩诊浊音，双肺呼吸音低，双下肺可闻及湿罗音，未闻及明显干罗音。

【辅助检查】

2012年10月住院期间胸部螺旋CT:考虑双肺炎症；双肺气肿征；心脏轻度增大；主动脉硬化；双侧大量胸腔积液征；胸椎退行性改变；建议治疗后复查，排除其他病变。颅脑螺旋CT:右侧额叶脑缺血灶；老年性脑改变。常规心电图检查：窦性心动过速；偶发房性早搏；ST段-T波改变；V1V2V3呈QS型，请结合临床。

【初步诊断】

中医诊断：血证-咳血

燥热伤肺

西医诊断：1.肺部感染

2.支气管扩张并咯血

3.心功能不全

4.冠心病

支架植入术后

5.2型糖尿病

6.高血压病3级 极高危

高血压性心脏病

心功能2级

7.糖尿病性肾病 氮质血症期

住院医师： 2012.12.03

【三天诊断】

中医诊断：血证-咳血

燥热伤肺

西医诊断：1.肺部感染

2.双侧大量胸腔积液查因

3.支气管扩张并咯血

4.冠心病

支架植入术后

5.高血压病3级 极高危

高血压性心脏病

心功能3级

6.2型糖尿病

7.糖尿病性肾病 氮质血症期

住院医师： 2012.12.05

【出院诊断】

中医诊断：血证-咳血

燥热伤肺

西医诊断：1.肺部感染

2.双侧大量胸腔积液

3.支气管扩张并咯血

4.冠心病

支架植入术后

5.高血压病3级 极高危

高血压性心脏病

心功能3级

6.2型糖尿病

7.糖尿病性肾病 氮质血症期

住院医师： 2012.12.09

【首次病程记录】

2012.12.03 11:31:00

患者张学友，男性，77岁，因"反复咳嗽、咯痰半年余，再发加重7天，咯血1余天"于2012.12.03 10:13:00由门诊收入院，步行入院。

病例特点：

1.患者张学友，男性，77岁，因"反复咳嗽、咯痰半年余，再发加重7天，咯血1余天"入院。

2.入院症见：神清，精神尚可，咳嗽，咯痰量多，色白质稠，咯少量血丝痰，伴左侧胸闷痛，发作无明显诱发因素，平静呼吸时稍气促，活动后气促明显，无发热恶寒，无心慌心悸，无冷汗出，无头晕头痛，无腹胀腹痛，无潮热盗汗，口干口苦，纳眠差，大便4-5日1次，干结难解，小便尚调，近期无明显消瘦。

3.体查：T36.5℃、P114次/分、R25次/分、BP111/86mmHg,神志清楚，精神疲倦，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺未触及肿大。呼吸平顺，唇甲无紫绀，球结膜无水肿。颈静脉无充盈，气管居中，胸廓对称无畸形，三凹征（-），呼吸活动度可，双侧触觉语颤对称，双下肺叩诊浊音，双肺呼吸音低，双下肺可闻及湿罗音，未闻及明显干罗音。心界无扩大，HR114次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肝脾及双肾区无叩击痛，墨菲氏征（-），麦氏点无压痛，肠鸣音3-4次/分。脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿。神经系统检查：四肢肌力、肌张力正常，生理性反射存在，病理性反射未引出。二阴未查。舌红，苔薄黄，脉数。

4.辅助检查：2012年10月住院期间胸部螺旋CT:考虑双肺炎症；双肺气肿征；心脏轻度增大；主动脉硬化；双侧大量胸腔积液征；胸椎退行性改变；建议治疗后复查，排除其他病变。颅脑螺旋CT:右侧额叶脑缺血灶；老年性脑改变。常规心电图检查：窦性心动过速；偶发房性早搏；ST段-T波改变；V1V2V3呈QS型，请结合临床。

【初步诊断】

中医诊断：血证-咳血

燥热伤肺

西医诊断： 1.肺部感染

2.支气管扩张并咯血

3.心功能不全

4.冠心病

支架植入术后

5.2型糖尿病

6.高血压病3级 极高危

高血压性心脏病

心功能2级

7.糖尿病性肾病 氮质血症期

【诊断依据】

【中医辨病辨证依据】

四诊摘要：患者男性，77岁，因"咳嗽、咯痰1月余，咯血伴左侧胸痛10余天"入院。症见：神清，精神尚可，咳嗽，咯痰量多，色黄质稠，咯少量暗红色血性痰，伴左侧胸闷痛，发作无明显诱发因素，持续时间约1小时，活动后稍气促，舌红，苔薄黄，脉数。

辩病依据：患者男性，77岁，因"反复咳嗽、咯痰半年余，再发加重7天，咯血1余天"入院。舌红，苔薄黄，脉数。四诊合参，本病当属中医学"血证-咯血"范畴，证属燥热伤肺。

辩证依据：缘患者不慎感受燥热之邪，阳邪伤肺，肺络受损，故见咳嗽、痰中带血；燥热伤阴，故见口干鼻燥，或有身热；舌红，苔薄黄，脉数亦为燥热伤肺之征象。本病病位在肺，病因为燥热外袭，病机为燥热伤肺，肺络受损，病性属实，经积极治疗，预后可。

【中医鉴别诊断】

本病当与吐血相鉴别。咳血者，血由肺、气道而来，经咳嗽而出，多痰血相兼，痰中带血，既往多有慢性咳嗽、咳喘、肺痨等病史。吐血者，发病急骤，吐血前多有恶心、胃脘痛、头晕等症，血随呕吐而出，伴食物残渣等胃内容物，血色多为咖啡色，大便色黑如漆，既往多有胃痛、胁痛等病史。二者不难鉴别。

【西医诊断依据】

1.患者张学友，男性，77岁，因"反复咳嗽、咯痰半年余，再发加重7天，咯血1余天"入院。

2.入院症见：神清，精神尚可，咳嗽，咯痰量多，色白质稠，咯少量血丝痰，伴左侧胸闷痛，发作无明显诱发因素，平静呼吸时稍气促，活动后气促明显，无发热恶寒，无心慌心悸，无冷汗出，无头晕头痛，无腹胀腹痛，无潮热盗汗，口干口苦，纳眠差，大便4-5日1次，干结难解，小便尚调，近期无明显消瘦。

3.体查：T36.5℃、P114次/分、R25次/分、BP111/86mmHg,神志清楚，精神疲倦，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺未触及肿大。呼吸平顺，唇甲无紫绀，球结膜无水肿。颈静脉无充盈，气管居中，胸廓对称无畸形，三凹征（-），呼吸活动度可，双侧触觉语颤对称，双下肺叩诊浊音，双肺呼吸音低，双下肺可闻及湿罗音，未闻及明显干罗音。心界无扩大，HR114次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肝脾及双肾区无叩击痛，墨菲氏征（-），麦氏点无压痛，肠鸣音3-4次/分。脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿。神经系统检查：四肢肌力、肌张力正常，生理性反射存在，病理性反射未引出。二阴未查。

4.辅助检查：2012年10月住院期间胸部螺旋CT:考虑双肺炎症；双肺气肿征；心脏轻度增大；主动脉硬化；双侧大量胸腔积液征；胸椎退行性改变；建议治疗后复查，排除其他病变。颅脑螺旋CT:右侧额叶脑缺血灶；老年性脑改变。常规心电图检查：窦性心动过速；偶发房性早搏；ST段-T波改变；V1V2V3呈QS型，请结合临床。

【西医鉴别诊断】

本病当与肺结核、肺脓肿、支气管肺癌等疾病相鉴别。以上疾病均有咳嗽、咯血等共同表现。本病咳嗽、咯痰症状反复，且症状多因体位改变而诱发，合并感染时咯血加重，多无气促、胸痛等，胸部CT可见支气管扩张表现；肺结核常伴有长期低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，痰检可发现抗酸杆菌；肺脓肿多起病急，伴有高热，咯大量脓臭痰，X线检查可见局部浓密炎症阴影，内有空腔液瓶；肺癌以老年人多见，多伴有胸痛、消瘦等表现，胸部影像学可见占位性病变。四者鉴别不难。

【诊疗计划】

1、内科二级护理，持续低流量吸氧。

2、清淡饮食、避风寒、慎起居、调情志。

3、完善入院检查。行三大常规检查、腹部B超、心电图检查以了解患者基础情况；查肝功能、肾功能、电解质、心酶等以了解患者体内生化情况；行胸部CT以明确肺内病变；痰培养检测明确病原菌。

4、患者高血压病病史，近来监测血压正常范围内，未服用降压药，暂不予降压药，继续监测血压，必要时加用降压药；治以抗感染（头孢他啶粉针），化痰（氨溴索），解痉平喘（复方甲氧那明胶囊、异丙托溴铵、布地奈德），止血（肾上腺色腙、血凝酶粉针）、扩管（单硝酸异山梨酯缓释片）、促进胃肠动力（多潘立酮）及氨基酸组营养对症支持治疗。

5、中医宣肺解表，清热止血为法，予金水宝补益肺肾，可配合喘可治注射液、穴位贴敷促进肺部康复，中药暂缓。

6、辨证调护：忌生冷饮食、注意保暖，保证充足睡眠，保持心情畅快。

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病例来源：临床