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【一般资料】

姓名：张漫玉 性别：女 年龄：60 婚况：已婚 住院号： 11332

职业：其他 出生地：广东省珠海市 民族：汉族 国籍：中国

家庭地址： 邮政编码：

入院时间：2012.11.07 12:09:00

病史采集时间：2012.11.07 12:09:00 病史陈述者：患者本人

可靠程度：基本可靠 发病节气：立冬

【入院记录】

【主诉】

咳嗽3周。

【现病史】

缘患者于3周前无明显诱因起出现咳嗽，咯黄白色痰，无咯血，无发热，无气促，间胸闷心悸，胃纳差，曾在我院门诊就诊，给予中药调理，咳痰明显好转，但仍有咳嗽，稍气促，无心慌胸闷，今日来我院门诊就诊，为进一步诊治收入我科。入院症见：神志清，精神一般，咳嗽，咳少量白痰，不易咳出，无发热，无恶寒，口干口苦，无明显气促，无鼻塞流涕，无咽痛，间有胸闷心悸，无头晕头痛，睡眠欠佳，胃纳差，无尿频尿急尿痛，二便调。

【既往史】

既往有"先天性心脏病"病史，长期服用阿司匹林，地高辛；否认高血压、糖尿病等内科病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认重大外伤史。

【过敏史】

否认药物、食物及接触过敏史。

【个人史】

出生并生长于本地，未去过疫区，性情一般，无不良偏嗜。

【婚育史】

已婚已育，家人体健。

【家族史】

否认家族遗传病史。

【中医望、闻、切诊】

神清，精神一般，面色正常，表情自然，言语正常，呼吸平顺，舌红，苔少，脉滑。

【体格检查】

【一般情况】

T 36.3℃ P94次/分 R 23次/分 BP 131/83mmHg

神志清楚，精神一般，发育正常，营养较差，形体消瘦，呼吸平顺，唇甲无紫绀，言语清晰，对答切题，自动体位，查体合作。全身浅表淋巴结无触及肿大，无皮下结节，皮肤巩膜无黄染及出血点、瘀斑。头颅大小正常，五官端正，双侧瞳孔直径约3mm,对光反射灵敏，球结膜无水肿。咽充血（++），双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺未触及肿大。肺部体查见专科检查。心界稍扩大，心率105次/分，心律不齐，心音强弱不等，胸骨左侧第3肋间可闻及3/6级收缩期杂音，未闻及病理性杂音，腹平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肝脾及双肾区无叩击痛，墨菲氏征（-），麦氏点无压痛，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿。神经系统检查：四肢肌力、肌张力正常，生理性反射存在，病理性反射未引出。二阴未查。

专科检查：呼吸平顺，唇甲无紫绀，球结膜无水肿。颈静脉充盈，气管居中，胸廓对称无畸形，三凹征（-），呼吸活动度可，双侧触觉语颤对称，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音。双下肢无浮肿。

【辅助检查】

暂缺。

【初步诊断】

中医诊断：咳嗽

肺阴亏虚

【西医诊断】

1.咳嗽查因：支气管炎？肺炎？

2.先天性心脏病

住院医师：

科主任：

2012-11-7

【三天诊断】

中医诊断：

肺阴亏虚

西医诊断：1.急性气管-支气管炎

2.先天性心脏病 房间隔缺损 左右心房及右室增大

心律失常 房颤

肺动脉高压

心功能2级

3.肺气肿

4.胸椎退行性变

5.胆囊息肉

住院医师：

科主任：

2012-11-9

【出院诊断】

中医诊断：咳嗽

肺阴亏虚

西医诊断：1.急性气管-支气管炎

2.先天性心脏病 房间隔缺损 左右心房及右室增大

心律失常 房颤

肺动脉高压

心功能2级

3.肺气肿

4.胸椎退行性变

5.胆囊息肉

住院医师：

科主任：

2012-11-16

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病例来源：临床