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【一般资料】

姓名：王亚平 性别：女 年龄：45 婚况：已婚 住院号： 120029

职业：其他 出生地：河南省郑州市 民族：汉族 国籍：中国

家庭地址： 邮政编码：

入院时间：2011.09.28 10:01:00

病史采集时间： 2011.09.28 10:30 病史陈述者：患者本人

程度：可靠 节气：秋分

【入院记录】

【主诉】

不规则阴道流血1+月，增多2天

【现病史】

缘患者既往周期规则，5/30,LMP:2011-8-13,量色如常，夹血块，无明显腹痛，时有腰酸，偶见头晕。末次月经2011-8-13,7天干净，8-23同房后出现阴道出血，量如月经，否认肉样组织物排出，阴血症状反复，量不多；9-13曾于我院就诊，查尿HCG阴性，血常规：HGb 96g/L,B超：1、子宫稍大；子宫结节，考虑小肌瘤。2、宫颈囊肿。3、双侧附件未见明显异常声像。予肌肉注射丙酸睾酮、口服药物止血治疗后阴血停止；2天前再次出现阴道出血，量多，无腹痛，昨日复诊，予肌肉注射丙酸睾酮及口服药物治疗，阴道出血量不减，为进一步诊治，遂由门诊收入院治疗。入院时症见：阴道出血量多，色鲜红，夹血块，无腹痛，腰酸痛明显，伴头晕，胃纳可，夜眠安，二便正常。舌质暗，苔白，脉细。

【既往史】

既往否认特殊病史。否认有肝炎、肺结核等病病史，否认有糖尿病、冠心病、高血压等病病史。亦无外伤史。

【过敏史】

否认有药物及食物过敏史。

【个人史】

出生于原藉，生活条件一般。平素无不良饮食嗜好。

（月经）婚育史：月经14岁，5/30天，量中色鲜红，血块（+），痛经（-）。末次月经2011-8-13;白带正常。已婚，配偶体健。有性生活史。否认性病史。G2P2（顺产）A0.

【家族史】

否认有家族遗传病及肿瘤病病史。

【中医望、闻、切诊】

神清，精神可，面色红润，言语清晰，呼吸平顺，舌质暗，苔白，脉细。

【体格检查】

【一般情况】

T36.5℃ P106次/分 R20次/分 BP123/76mmHg

神志清楚，精神好，发育正常，营养中等，查体合作。全身浅表淋巴结无肿大，无皮下结节，皮肤巩膜无黄染及出血点。双瞳孔等大等圆，对光反射存在。咽无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，呼吸运动均匀，胸部无压痛，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界大小正常，HR106次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，叩诊肝浊音界存在，无移动性浊音，肠鸣音正常。双肾区无叩击痛。脊柱居中，四肢无畸形，活动正常，双下肢无浮肿。神经系统检查，生理性反射存在，病理性反射未引出。

【妇科检查】

外阴发育正常，见血污；阴道畅，见少量暗红积血及小血块，宫颈肥大，上唇见0.8*0.6cm小囊肿，抬举痛（-），子宫稍大，活动好，无压痛，双侧附件未扪及异常，无压痛。

【辅助检查】

9-13 尿HCG阴性，血常规：HGb 96g/L,B超：1、子宫稍大；子宫结节，考虑小肌瘤。2、宫颈囊肿。3、双侧附件未见明显异常声像。

【初步诊断】

中医诊断：崩漏（肾虚血瘀）

西医诊断：功能失调性子宫出血

诊断日期：2011年9月28日 住院医师：

【三日诊断】

中医诊断：崩漏（肾虚血瘀）

西医诊断：功能失调性子宫出血

诊断日期：2011年9月30日 住院医师：

【最后诊断】

中医诊断：崩漏（肾虚血瘀）

西医诊断：功能失调性子宫出血

诊断日期： 2011年9月30日 住院医师：

【病程记录】

2011.09.19 08:52:00

此页空白。

2011.09.28 11:32:00

【首次病程记录】

王亚平、女、45岁，于2011年9月28日以"不规则阴道流血1+月，增多2天"为主诉入院。

【病例特点】

1.患者，王亚平，女性，45岁，因"不规则阴道流血1+月，增多2天"入院。

2.缘患者既往周期规则，5/30,LMP:2011-8-13,量色如常，夹血块，无明显腹痛，时有腰酸，偶见头晕。末次月经2011-8-13,7天干净，8-23同房后出现阴道出血，量如月经，否认肉样组织物排出，阴血症状反复，量不多；9-13曾于我院就诊，查尿HCG阴性，血常规：HGb 96g/L,B超：1、子宫稍大；子宫结节，考虑小肌瘤。2、宫颈囊肿。3、双侧附件未见明显异常声像。予肌肉注射丙酸睾酮、口服药物止血治疗后阴血停止；2天前再次出现阴道出血，量多，无腹痛，昨日复诊，予肌肉注射丙酸睾酮及口服药物治疗，阴道出血量不减，为进一步诊治，遂由门诊收入院治疗。入院症见：阴道出血量多，色鲜红，夹血块，无腹痛，腰酸痛明显，伴头晕，胃纳可，夜眠安，二便正常。舌质暗，苔白，脉细。

3.查体：生命体征平稳，腹软，无压痛、反跳痛。

4.辅助检查：13/9 尿HCG阴性，血常规：HGb 96g/L,B超：1、子宫稍大；子宫结节，考虑小肌瘤。2、宫颈囊肿。3、双侧附件未见明显异常声像。

【初步诊断】

中医：

崩漏（肾虚血瘀）

西医：

功能失调性子宫出血

【中医辨病辨证依据】

【四诊摘要】

患者，王亚平，女性，45岁，因"不规则阴道流血1+月，增多2天"入院，入院时症见：阴道出血量多，色鲜红，夹血块，无腹痛，腰酸痛明显，伴头晕，胃纳可，夜眠安，二便正常。舌质暗，苔白，脉细。

辨病依据：患者，女性，45岁，因"不规则阴道流血1+月，增多2天"入院，四诊合参，结合现代医学检查，当属祖国医学"崩漏"范畴，证属"肾虚血瘀".

【辨证依据】

缘患者年岁大，天葵将绝，真阴损耗，阴虚失守，虚火动血，迫血妄行，子宫藏泻失常发为崩漏，见不规则阴道出血。舌质暗，苔白，脉细均为肾虚血瘀之征。

综上所述，本病病因天葵将绝，真阴损耗，病机为肾虚血瘀，病位在于冲任，病性为虚实夹杂。

【中医鉴别诊断依据】

"崩漏"当与"当与经间期出血相鉴别。后者发生在两次月经中间，且出血时间2-3天，不超过7天自然停止。而本病为月经周期、经期、经量不规则，二者不难鉴别。

当与"胎漏"相鉴别，两者均有少量阴道流血，但胎漏者有早孕反应，妊娠试验阳性，B超可见宫内孕囊，而崩漏无上述妊娠征象。

当与"异位妊娠"相鉴别，异位妊娠有早孕反应，妊娠试验阳性，或有停经后少腹疼痛病史，B超可见孕囊在宫腔外，有盆腔内出血时，后穹窿穿刺阳性；崩漏无上述阳性改变。

【西医诊断依据】

1.患者，王亚平，女性，45岁，因"不规则阴道流血1+月，增多2天"入院。

2.入院症见：阴道出血量多，色鲜红，夹血块，无腹痛，腰酸痛明显，伴头晕，胃纳可，夜眠安，二便正常。

3.辅助检查：13/9 尿HCG阴性，血常规：HGb 96g/L,B超：1、子宫稍大；子宫结节，考虑小肌瘤。2、宫颈囊肿。3、双侧附件未见明显异常声像。

【西医鉴别诊断依据】

1.和排卵期出血相鉴别：

支持点：同有不规则阴道流血之症状。

不支持点：本病月经周期紊乱，经期延长，阴道流血不规则，并不未予两次月经中期。

结论：可排除。

2.和异位妊娠相鉴别：

支持点：同有阴道流血症状。

不支持点：本病妊娠试验阴性，B超提示子宫附件未见异常。

结论：可排除。

3.和先兆流产相鉴别：

支持点：同有阴道流血症状。

不支持点：患者尿HCG阴性，B超宫内未见孕囊。

结论：可排除。

【诊疗计划】

1. 按妇科常规二级护理，

2. 普食；

3. 完善各项入院检查，如入院六大项、EKG等；

4. 消炎止血处理，予静滴头孢呋辛、替硝唑抗感染、止血合剂等。

5、中药治疗以补肾祛瘀止血为法，暂未拟方。

8、辨证调护：避风寒，慎起居，防外感，禁食辛辣刺激之品。

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病例来源：临床