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【一般资料】

姓名：朱丹 性别：女 年龄：46 婚况：已婚 住院号： 10121

职业：其他 出生地：广东汕头市 民族：汉族 国籍：中国

家庭地址： 邮政编码：

入院时间：2010.09.03 10:59:00

病史采集时间：2010.09.03 病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠 发病节气：处暑

【入院记录】

【主诉】

体检发现子宫肌瘤3年。

【现病史】

缘患者3年前单位体检发现子宫肌瘤（前壁见一大小约32mmX30mm低回声结节），患者未出现腹痛及阴道异常出血等不适，定期门诊随诊。LMP:8/8,量中，色暗红，无血块，伴腹痛，腰酸，无头晕。今日遂来我院就诊，查阴超示：子宫大小约55mmX52mmX41mm,子宫后位，内膜厚7mm.轮廓欠规则，左前壁见一大小约35mmX31mm低回声结节，边界清，宫腔线居中。右侧附件区家一大小约22mmX20mm暗性液区边界清，左侧附件区未见异常声像。CDFI:子宫肌层内见少许点状及细条状血流，结节周边见少量环绕血流信号。

【超声诊断】

1、子宫肌瘤，宫颈多发囊肿；2、右侧附件区囊肿；3、左侧附件未见异常声像图及血流频谱。白带常规：WBC++ 上皮细胞+ 滴虫- 念珠菌-.现患者为求进一步诊治，遂收入院。入院症见：患者神清，精神可，无阴道出血，下腹部持续隐痛，腰酸，无头晕，胃纳可，夜眠安，二便正常。

【既往史】

既往体健。否认有肝炎、肺结核等病病史，否认有糖尿病、冠心病、高血压等病病史。亦无外伤及输血史。

【过敏史】

否认有药物及食物过敏史。

【个人史】

出生于原藉，生活条件一般。平素无不良饮食嗜好。

【（月经）婚育史】

月经13岁，2-5/37-44天，量中色暗红，血块（+），痛经（-）。末次月经8/8;白带正常。已婚，配偶体健。否认性病史。G4P2A2（顺产）。

【家族史】

否认有家族遗传病及肿瘤病病史。

【中医望、闻、切诊】

神清，精神可，面色暗，言语清晰，呼吸平顺，舌暗，苔薄白，脉弦。

【体格检查】

【一般情况】

T37.2℃ P78次/分 R21次/分 BP110/65mmHg

神志清楚，精神好，发育正常，营养中等，查体合作。全身浅表淋巴结无肿大，无皮下结节，皮肤巩膜无黄染及出血点。双瞳孔等大等圆，对光反射存在。咽无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，呼吸运动均匀，胸部无压痛，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界大小正常，HR78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，叩诊肝浊音界存在，无移动性浊音，肠鸣音正常。双肾区无叩击痛。脊柱居中，四肢无畸形，活动正常，双下肢无浮肿。神经系统检查，生理性反射存在，病理性反射未引出。

【妇科检查】

外阴已婚型，阴道畅，宫颈光滑，子宫后位，增大如孕50+天，活动可，轻压痛，双附件未及异常。

【辅助检查】

1/6日外院查TCT提示ASCUS,HPV0.16.3/9日我院阴超示：子宫大小约55mmX52mmX41mm ,子宫后位，内膜厚7mm.轮廓欠规则，左前壁见一大小约35mmX31mm低回声结节，边界清，宫腔线居中。右侧附件区见一大小约22mmX20mm暗性液区边界清，左侧附件区未见异常声像。CDFI:子宫肌层内见少许点状及细条状血流，结节周边见少量环绕血流信号。超声诊断：1、子宫肌瘤，宫颈多发囊肿；2、右侧附件区囊肿；3、左侧附件未见异常声像图及血流频谱。白带常规：WBC++ 上皮细胞+ 滴虫- 念珠菌-.

【初步诊断】

中医诊断：癥瘕--湿瘀互结

西医诊断：子宫肌瘤

诊断日期：2010.09.03 住院医师：

【三日诊断】

中医诊断：癥瘕--湿瘀互结

西医诊断：子宫肌瘤

诊断日期：2010.09.06 住院医师：

最后诊断：

中医诊断：癥瘕--湿瘀互结

西医诊断：

1.子宫多发平滑肌瘤

2.右肾囊肿

诊断日期：2010.09.18 住院医师：

【首次病程记录】

2010.09.03 11:03:00

患者朱丹、女、46岁，于2010.09.03 10:59:00以"体检发现子宫肌瘤3年"为主诉入院。

【病例特点】

1.患者、女、46岁，以"体检发现子宫肌瘤3年"为主诉入院。

2.入院症见：患者神清，精神可，无阴道出血，下腹部持续隐痛，腰酸，无头晕，胃纳可，夜眠安，二便正常。舌暗，苔薄白，脉弦。

3.查体：生命体征平稳。妇检：外阴已婚型，阴道畅，宫颈光滑，子宫后位，增大如孕50+天，活动可，轻压痛，双附件未及异常。

4.辅助检查：1/6日外院查TCT提示ASCUS,HPV0.16.3/9日我院阴超示：子宫大小约55mmX52mmX41mm ,子宫后位，内膜厚7mm.轮廓欠规则，左前壁见一大小约35mmX31mm低回声结节，边界清，宫腔线居中。右侧附件区见一大小约22mmX20mm暗性液区边界清，左侧附件区未见异常声像。CDFI:子宫肌层内见少许点状及细条状血流，结节周边见少量环绕血流信号。超声诊断：1、子宫肌瘤，宫颈多发囊肿；2、右侧附件区囊肿；3、左侧附件未见异常声像图及血流频谱。白带常规：WBC++ 上皮细胞+ 滴虫- 念珠菌-.

【初步诊断】

中医诊断：癥瘕--湿瘀互结

西医诊断：子宫肌瘤

【中医辨病辨证依据】

【四诊摘要】

患者，女性，46岁，因"体检发现子宫肌瘤3年"入院。入院时症见：神清，精神可，无阴道出血，下腹部持续隐痛，腰酸，夜眠安，二便正常。舌暗，苔薄白，脉弦。

辨病依据：四诊合参，当属祖国医学"癥瘕"范畴，证属湿瘀互结：

缘患者摄生不节，湿邪内侵，下注胞宫胞脉，与血胶结，血行不畅，血气不和，瘀阻滞于胞中，结成癥瘕。不通则痛见下腹疼痛，瘀阻脉络，血不归经，见经期夹血块。舌暗，苔薄白，脉弦均属血瘀征。综上所述，本病病因摄生不节，湿邪内侵，病机为湿瘀互结，滞于胞中，结成癥瘕，病位在于冲任胞宫，病性为实证。

【中医鉴别诊断依据】

"癥瘕"当与"内科癥瘕"相鉴别，二者同有腹中胀满或疼痛等症状，但"内科癥瘕"指患者腹部除盆腔外出现的包块，伴有相应脏腑之症状；本病即指妇女下腹部胞中结块，伴或胀或满、甚若出血，影响经、带、胎、产诸证，通过西医诊断方法，二者可以鉴别。

【西医诊断依据】

1.患者朱丹、女、46岁，以"体检发现子宫肌瘤3年"为主诉入院。

2.入院症见：患者神清，精神可，无阴道出血，下腹部持续隐痛，腰酸，无头晕，胃纳可，夜眠安，二便正常。

3.查体：生命体征平稳。妇检：外阴已婚型，阴道畅，宫颈光滑，子宫后位，增大如孕50+天，活动可，轻压痛，双附件未及异常。

4.辅助检查：1/6日外院查TCT提示ASCUS,HPV0.16.3/9日我院阴超示：子宫大小约55mmX52mmX41mm ,子宫后位，内膜厚7mm.轮廓欠规则，左前壁见一大小约35mmX31mm低回声结节，边界清，宫腔线居中。右侧附件区见一大小约22mmX20mm暗性液区边界清，左侧附件区未见异常声像。CDFI:子宫肌层内见少许点状及细条状血流，结节周边见少量环绕血流信号。超声诊断：1、子宫肌瘤，宫颈多发囊肿；2、右侧附件区囊肿；3、左侧附件未见异常声像图及血流频谱。白带常规：WBC++ 上皮细胞+ 滴虫- 念珠菌-.

【西医鉴别诊断依据】

1.盆腔肿物当鉴别良性或恶性：

支持点：B超发现盆腔包块，患者出现腹痛症状。

不支持点：本病患者未出现明显恶病质状态，B超提示子宫肌瘤，需进一步病理检查以明确诊断。

结论：未排除。

2.和子宫腺肌瘤相鉴别：

支持点：出现盆腔包块、腹痛症状。

不支持点：子宫腺肌瘤患者B超提示子宫均匀增大，有痛经史，需进一步病理检查以明确诊断。

结论：未排除。

【诊疗计划】

1. 按妇科常规二级护理：

2. 普食；

3. 完善各项入院检查，如三大常规，肝肾功能等；

4. 完善相关检查，排除手术禁忌，择期行手术。

5. 中药拟健脾祛湿、化瘀散结为法，术后辨证用药。

6. 注意避风寒，慎起居。

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病例来源：临床