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【一般资料】

姓名：周杰伦 性别：男 年龄：22 婚况：其他 住院号： 130007

职业：其他 出生地：广东省珠海市

民族：汉族 国籍：中国

家庭地址： 邮政编码：

入院时间：2011.08.17 12:11:00

病史采集时间： 2011.08.17 病史陈述者： 本人

可靠程度：基本可靠 发病节气：立秋

【入院记录】

【主诉】

右腰部胀痛不适1天。

【现病史】

缘患者于今天凌晨无明显诱因始见右侧腰部胀痛，为持续性，阵发加剧，向同侧下腹部放射，无尿频、尿急和尿痛，无明显脓、血尿。今天早上来我院就诊，泌尿系B超提示：右输尿管下段结石。门诊拟"右输尿管结石"收住院。入院症见：精神可，右腰部隐痛不适，无尿频、尿急、尿痛，无排肉眼血尿。

【既往史】

既往2月前因右小腿骨折而于我院行手术治疗（具体不详），否认心悸，肺痨及肝炎病史，否认有高血压、糖尿病等病史。否认有药物及食物过敏史。

其它情况：未婚未育，个人无不良饮食嗜好，否认有家族遗传病史。

【中医望、闻、切诊】

神志清楚，精神尚可，表情一般，面色红润，言语低沉，呼吸平顺，舌淡红，苔薄腻，脉滑。

【体格检查】

【一般情况】

T37.1℃ P80次/分 R20次/分 BP125/84mmHg

神志清楚，精神好，发育正常，营养中等，查体合作。全身浅表淋巴结无肿大，无皮下结节，皮肤巩膜无黄染及出血点。双瞳孔等大等圆，对光反射存在。咽部正常，扁桃体无红肿。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，呼吸运动均匀，胸部无压痛，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界大小正常，HR80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，叩诊肝浊音界存在，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱居中，四肢无畸形，活动正常，双下肢无浮肿。神经系统检查，生理性反射存在，病理性反射未引出。

【专科情况】

右小腿上段见一手术疤痕，长约15cm.双肾区不隆起，双肾未触及，右侧肾区压痛叩击痛（+），输尿管行程无压痛，膀胱区不隆起，外生殖器未见异常。

【辅助检查】

泌尿系B超：右输尿管结石。

【初步诊断】

中医诊断：石淋

湿热下注

西医诊断：右输尿管结石

2011.08.17

【三天诊断】

中医诊断：石淋

湿热下注

西医诊断：右输尿管结石

2011.08.20

【最后诊断】

中医诊断：石淋

湿热下注

西医诊断：右输尿管结石

2011.08.23

【首次病程记录】

2011.08.17 13:42:00

患者周杰伦，男性，22岁。于2011年8月17日12时11分以"右腰部胀痛不适1天"为主诉入院。

【病例特点】

1、患者男性，22岁，因"右腰部胀痛不适1天"入院。1月前有外伤并右小腿骨折病史（具体不详）。

2、入院症见：精神可，右腰部隐痛不适，无尿频、尿急、尿痛，无排肉眼血尿。舌淡红，苔薄腻，脉滑。

3、查体：右小腿上段见一手术疤痕，长约15cm.双肾区不隆起，双肾未触及，右侧肾区压痛叩击痛（+），输尿管行程无压痛，膀胱区不隆起，外生殖器未见异常。

4、辅助检查：2011.08.17日我院门诊泌尿系B超：右输尿管下段结石并右肾轻度积水。

【初步诊断】

中医诊断：石淋

湿热下注

西医诊断：右输尿管下段结石

中医辨病辨证依据：

【四诊摘要】

患者因"右腰部胀痛不适1天"入院，入院时见：精神可，右腰部隐痛不适，无尿频、尿急、尿痛，无排肉眼血尿。舌淡红，苔薄腻，脉滑。

辨病依据：

患者因"右腰部胀痛不适1天"入院，四诊合参，当属祖国医学"石淋"范畴，证属湿热下注。

【辨证依据】

患者因饮食不节，酿成湿热，下注膀胱，湿热蕴结，尿液受其煎熬，日积月累，尿中杂质结成砂石而发本病。砂石不能随尿排出则尿痛。结石损伤脉络则尿中见血。湿热下注膀胱，则见尿频、尿急、尿痛。湿热蕴结，气机不利，气血交阻，通降失畅，不通则痛，故见腰痛。舌淡红，苔薄腻，脉滑为湿热下注之征象。综上所述，本病病因为饮食不节，病性标本俱实，病机为湿热下注，病位在泌尿系，如患者配合治疗，则预后佳。

【中医鉴别诊断依据】

本病需与腹痛相鉴别，二者均可有腰腹痛不适，但腹痛无尿频、尿急、尿痛，无血尿，可有大便性状改变。而腰痛则以腰痛为主，可伴有有尿频、尿急、尿痛，可有血尿，一般大便正常。

【西医诊断依据】

1、患者男性，22岁，因"右腰部胀痛不适1天"入院。1月前有外伤并右小腿骨折病史（具体不详）。

2、入院症见：精神可，右腰部隐痛不适，无尿频、尿急、尿痛，无排肉眼血尿。

3、查体：右小腿上段见一手术疤痕，长约15cm.双肾区不隆起，双肾未触及，右侧肾区压痛叩击痛（+），输尿管行程无压痛，膀胱区不隆起，外生殖器未见异常。

4、辅助检查：2011.08.17日我院门诊泌尿系B超：右输尿管下段结石并右肾轻度积水。

【西医鉴别诊断依据】

本病需与胆囊炎相鉴别，二者均有腰腹部疼痛，但胆囊炎murphy's征阳性，无膀胱刺激征，泌尿系B超未见结石。而输尿管结石则同时伴有腰痛，尿道涩痛。泌尿系B超可见结石或积水。

此外需与下例疾病鉴别：

（1）腹腔淋巴结钙化：钙化阴影密度低，结构不均匀，边缘不光滑，不同时间、不同体位摄片，阴影位置发生变化。输尿管插管后摄前后位、斜位或双曝光片，致密影不与输尿管导管重叠，则为淋巴结钙化，淋巴结钙化常位于脊柱前缘以前。

（2）静脉石：需与下段输尿管结石鉴别。静脉石一般呈圆形，边缘光滑，密度高，中间密度稍低，靠近盆壁，位置固定，输尿管插管后致密影常在外侧不与输尿管导管重叠。

（3）输尿管肿瘤：输尿管阴性结石需与输尿管肿瘤相鉴别。输尿管肿瘤以无痛性全程肉眼血尿为主，病人多以血尿就诊，尿脱落细胞学检查可找到瘤细胞，输尿管结石以疼痛为特点，均为绞痛，肉眼血尿少见，多为镜下血尿，平片、输尿管造影、CT或输尿管镜可鉴别。

【诊疗计划】

1、按泌尿外科常规二级护理；

2、普食；

3、完善各项入院检查，如三大常规等；

4、中医辨证施治：以清热通淋为法；

5、择期手术；

6、对症治疗。

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病例来源：临床