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姓名：李毅 性别：男　年龄：45 婚况：已婚 住院号： 12699

职业：其他 出生地：广东省南海县

民族：汉族 国籍：中国

家庭地址： 邮政编码：

入院时间：2011.07.30 14:44:00

病史采集时间： 2011.07.30 15:00:00 病史陈述者： 患者本人

可靠程度：基本可靠 发病节气：大暑

【入院记录】

【主诉】

腹痛2天。

【现病史】

患者自诉前天晚上8时许无明显诱因出现腹部疼痛，以左上腹明显，呈持续性隐痛，无向他处放射，无伴发热恶寒，伴有恶心，无呕吐，解稀烂便2次，无粘液脓血，曾在三水区人民医院诊治，查"血胰腺炎两项示：淀粉酶398U/L,脂肪酶728.5U/L",经上述治疗腹痛略有改善，遂前来我院门诊就诊，现为进一步诊治门诊拟"腹痛查因：急性胰腺炎？急性胃炎？"收入院。入科时症见：暂无明显腹痛腹胀，饥饿感，口干口苦，无发热恶寒，无恶心呕吐，无头痛头晕，无胸闷胸痛，无心悸气促，胃纳、睡眠可，小便正常，近来体重无明显减轻。

【既往史】

既往有阑尾手术史（具体不详）。否认高血压、糖尿病、心脏病等内科病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认输血、手术史及重大外伤史。预防接种史不详。

【过敏史】

否认药物、食物及接触过敏史。

【个人史】

原籍出生、长大，未曾久居他地，未到过自然疫源地、传染病区及 地方病流行区。工作、居住条件可，无烟酒嗜好，无嗜辛辣或浓茶习惯，无长期 服食非甾体类抗炎药（NSAIDs）病史，无寄生虫病史，无腹部手术史，无长期接 触铅等重金属史，无长期接触放射线病史，无粉尘、工业毒物接触史。

【婚育史】

已婚，子女体健。

【家族史】

否认家族遗传病及肿瘤病病史，无精神病史。

【中医望、闻、切诊】

神清，精神一般，面色正常，表情自然，言语清楚，呼吸平顺，舌淡红，苔白，脉细缓。

【体格检查】

【一般情况】

T 36.5℃ P 60次/分 R 19次/分 BP109/75mmHg

神志清楚，精神一般，发育正常，营养中等，步行入院，查体合作，对答合理。面色正常，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官端正，双瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，睑结膜色淡红，耳鼻无异常分泌物，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双乳对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心率60次/分，律齐，各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。全腹软，全腹无明显压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，肝区无叩痛，莫菲氏征（-），麦氏点压痛（-），移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双侧肾区无叩痛。脊柱四肢无畸形，生理性神经反射存在，未引出病理征。

专科情况：腹平坦，无局部隆起，右下腹见一手术疤痕，约5cm,腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波；腹肌软，未触及包块，左上腹轻微压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性；腹部叩诊呈鼓音，肝脏浊音界存在，肝区叩痛阴性，移动性浊音阴性；肠鸣音正常，无血管杂音。双侧肾区无叩痛，膀胱未触及，双侧输尿管行程无压痛。

【辅助检查】

昨日外院"血胰腺炎两项示：淀粉酶398U/L,脂肪酶728.5U/L".

【初步诊断】

中医诊断：腹痛 饮食积滞证

西医诊断：腹痛查因：急性胰腺炎？急性胃炎？

住院医师：

副主任医师：

2011.07.30

【出院诊断】

中医诊断：腹痛 饮食积滞证

西医诊断：

1、急性胰腺炎

2、前列腺增大并钙化灶

住院医师：

主任医师：

2011.08.01

【首次病程记录】

2011.07.30 15:26:00

患者李毅，男，45岁，于2011.07.30 14:44:00以"腹痛2天"为主诉入院。

【病例特点】

1、患者李毅，男，45岁，于2011.07.30 14:44:00以"腹痛2天"入院。

2、入院症见：神清，精神一般，暂无明显腹痛腹胀，饥饿感，口干口苦，无发热恶寒，无恶心呕吐，无头痛头晕，无胸闷胸痛，无心悸气促，胃纳、睡眠可，小便正常，大便未解，近来体重无明显减轻。舌淡红，苔白，脉细缓。

3、查体：腹平坦，无局部隆起，右下腹见一手术疤痕，约5cm,腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波；腹肌软，未触及包块，左上腹轻微压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性；腹部叩诊呈鼓音，肝脏浊音界存在，肝区叩痛阴性，移动性浊音阴性；肠鸣音正常，无血管杂音。双侧肾区无叩痛，膀胱未触及，双侧输尿管行程无压痛。

4、辅助检查：昨日外院"血胰腺炎两项示：淀粉酶398U/L,脂肪酶728.5U/L".

【初步诊断】

中医诊断：腹痛 饮食积滞证

西医诊断：腹痛查因：急性胰腺炎？急性胃炎？

【中医辨病辨证依据】

【四诊摘要】

患者李毅，男，45岁，于2011.07.30 14:44:00以"腹痛2天"入院。入院症见：神清，精神一般，暂无明显腹痛腹胀，饥饿感，口干口苦，无发热恶寒，无恶心呕吐，无头痛头晕，无胸闷胸痛，无心悸气促，胃纳、睡眠可，小便正常，大便未解。舌淡红，苔白，脉细缓。

【辨病依据】

患者因"腹痛1天"入院，属中医"腹痛"范畴，舌质淡红，苔白，脉细缓。四诊合参，证属饮食积滞证。

【辨证依据】

缘患者因暴饮暴食，饮食停滞，纳运无力，或过食肥甘厚腻或辛辣酿生湿热，蕴蓄胃肠，腑的通降不利而发生腹痛。病位在脾、胃、肠，病性属实。积极治疗，预后尚可，若失治日久，可变生他证。

【中医鉴别诊断依据】

腹痛当与胃脘痛鉴别：胃处腹中，与肠相连，腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛亦时有腹痛的表现，常需鉴别。胃痛部位在心下胃脘之处，常伴恶心、嗳气等胃病见症；腹痛部位在胃脘以下，耻骨毛际以上，多伴有便秘、泄泻等肠病症状，有时两证可同时出现。

【西医诊断依据】

1、患者李毅，男，45岁，于2011.07.30 14:44:00以"腹痛2天"入院。

2、入院症见：神清，精神一般，暂无明显腹痛腹胀，饥饿感，口干口苦，无发热恶寒，无恶心呕吐，无头痛头晕，无胸闷胸痛，无心悸气促，胃纳、睡眠可，小便正常，大便未解，近来体重无明显减轻。

3、查体：腹平坦，无局部隆起，右下腹见一手术疤痕，约5cm,腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波；腹肌软，未触及包块，左上腹轻微压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性；腹部叩诊呈鼓音，肝脏浊音界存在，肝区叩痛阴性，移动性浊音阴性；肠鸣音正常，无血管杂音。双侧肾区无叩痛，膀胱未触及，双侧输尿管行程无压痛。

4、辅助检查：昨日外院"血胰腺炎两项示：淀粉酶398U/L,脂肪酶728.5U/L".

【西医鉴别诊断依据】

1、本病需与慢性阑尾炎鉴别：慢性阑尾炎表现为右下腹长期持续性或阵发性 隐痛，餐后或剧烈运动时加剧，可有反复急性发作，查体阑尾炎点局限性压痛。X 线检查阑尾充盈不正常，可协助诊断。

2、本病需与盲肠癌相鉴别：盲肠癌多见于右下腹痛并有质硬的腹部肿块出现 .

3、本病需与肠结核鉴别：肠结核好发于回盲部。多为右下腹阵发性绞痛或持 续性隐痛，餐后加重，排便后缓解。可伴有大便习惯改变、结核全身中毒症状。 结核菌素试验阳性，大便培养可找结核杆菌。X线钡剂检查或肠镜可协助诊断；黏 膜活检可有结核结节及干酷样坏死，查到结核杆菌可确诊。

4、本病需与神经官能症性腹痛相鉴别：神经官能症性腹痛的患者有精神紧张 、焦虑、疑病恐惧情绪或癔症性表现，既往无腹部器质性病变、外伤或手术史， 或有精神创伤史。腹痛无明显诱因，部位不固定，有不肯定的或难以互相联系的 自觉症状，反复体检、各项检查及长时间观察，均无器质性病变的证据。

5、本病需与腹膜粘连相鉴别：腹膜粘连有腹部手术、外伤或腹膜炎病史，常 伴有肠粘连或不完全性肠梗阻。腹痛严重时为绞痛，多在餐后发作。查体可发现 肠鸣音亢进。X线或腹腔镜检查有助于诊断。

【诊疗计划】

1、按消化内科常规二级护理；

2、清淡饮食；

3、完善入院相关检查；

4、西医治以予静滴头孢曲松钠粉针抗感染，静滴泮托拉唑钠粉针制酸，静滴氨基酸及维生素营养支持；口服复方嗜酸乳杆菌片调节胃肠菌群，铝镁加混悬液 保护胃粘膜等对症治疗，配合中药热奄包、中药穴位贴敷等中医特色治疗改善患者症状。

5、中医治则：以消食导滞、理气止痛为法，配合四磨汤口服液理气和胃止痛，具体中药处方如下：

柴胡15 黄芩15 枳实15 白芍15 大黄15 大枣10 法半夏15 厚朴10 3付 水煎，分早晚两次饭后温服 日1付 （2011.07.30-2011.08.01）。

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病例来源：临床