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【一般资料】

赵丽颖，女，19 ，未婚，学生，广东省佛山市人，汉族 病史陈述者： 患者本人

【入院记录】

【主 诉】

反复腹痛3周余。

【现病史】

患者自诉3周前剧烈活动后开始出现腹部疼痛不适，以左中上腹部为主，无向他处放射，活动后尤甚，无恶心呕吐，无头痛头晕，无胸痛，曾在我院住院治疗，行"电子胃镜查：浅表性胃窦炎；尿素呼吸试验：HP++;血常规示：红细胞3.10*10^12/L,血红蛋白82g/L,红细胞压积0.257;贫血三项示：铁蛋白2.82ng/mL,诊断为浅表性胃窦炎；中度缺铁性贫血",经治疗后好转出院。出院后仍有腹痛症状反复发作，伴有头晕乏力，遂今日来我院门诊复诊，现为进一步诊治门诊拟"浅表性胃窦炎"收入院。入科时症见：神清，精神疲倦，面色苍白，左上腹隐痛不适，无向他处放射，偶有反酸嗳气，无恶心呕吐，无发热恶寒，无腹泻，头晕眼花，非天旋地转，无头痛，无胸痛胸闷，胃纳差，睡眠一般，大便1天/次，偶有黑便，无粘液便，无脓血，小便正常；近来体重无明显减轻。舌质淡，苔薄白，脉虚数。

既往史：既往有先天性脑瘫病史，遗留有双手轻微震颤，言语不清，否认有高血压、糖尿病、冠心病等病史；否认肺结核等传染病史；否认其他外伤、手术、中毒及输血史等。预防接种史不详。

【过敏史】

否认有药物及食物过敏史。

【个人史】

原籍出生、长大，未曾久居他地，未到过自然疫源地、传染病区及 地方病流行区。工作、居住条件可，无烟酒嗜好。无嗜辛辣或浓茶习惯，无长期 服食非甾体类抗炎药（NSAIDs）病史，无寄生虫病史，无腹部手术史，无长期接 触铅等重金属史，无长期接触放射线病史，无粉尘、工业毒物接触史。

【婚育史】

未婚育，家人体健。

【家族史】

否认家族性遗传病、传染病病史。无精神病家族史。

【中医望、闻、切诊】

神清，精神疲倦，面色苍白，表情自然，言语正常，呼吸平顺，舌质淡，苔薄白，脉虚数。

【体格检查】

T 36.5℃ R 20次/分 P 92次/分 BP 114/60mmHg

神志清楚，精神可，表情自然，发育正常，营养一般，自动体位，步态稳健 .全身皮肤粘膜弹性良好，皮肤无黄染，无皮疹及皮下出血点，无肝掌、蜘蛛痣。头颅大小、形态正常，眼球无突出，双侧睑结膜无充血水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，全身部分淋巴结肿大。咽无充血，咽反射存在，双侧扁桃体无肿大，悬壅垂居中。颈软，双侧对称，无抵抗强直，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管位置居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，局部无隆起，胸骨无压痛；双侧呼吸运动对称，呼吸频率正常，节律整齐；双侧胸部触觉语颤对称，无胸膜摩擦感；肺部叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，右下肺可闻及少许湿啰音。心前区无隆起，无异常搏动，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查见专科情况。肛门及外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，关节活动良好，无肿痛，肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿。神经系统生理反射存在，病理反射未引出 .

专科情况：腹平坦，无局部隆起，未见疤痕或异常搏动，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，未触及包块，左上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝脏浊音界存在，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。

【辅助检查】

2012年07月我院电子胃镜示：浅表性胃窦炎；尿素呼吸试验：HP++;血常规示：红细胞3.10*10^12/L,血红蛋白82g/L,红细胞压积0.257;贫血三项示：铁蛋白2.82ng/mL.

【入院诊断】

中医诊断：腹痛 脾胃气虚证

西医诊断：

1、浅表性胃窦炎（HP++）

2、中度缺铁性贫血

住院医师：

副主任医师：

2012.07.23

【三天诊断】

中医诊断：腹痛 脾胃气虚证

西医诊断：

1、浅表性胃窦炎（HP++）

2、中度缺铁性贫血

住院医师：

主任医师：

2012.07.25

【出院诊断】

中医诊断：腹痛 脾胃气虚证

西医诊断：

1、浅表性胃窦炎（HP++）

2、中度缺铁性贫血

住院医师：

主任医师：

2012.08.04

【首次病程记录】

2012.07.23 11:47:00

患者赵丽颖，女，19岁，因"反复腹痛3周余"于2012.07.23 09:54:00入院。步行入院。

【病例特点】

1、患者赵丽颖，女，19岁，因"反复腹痛3周余"入院；既往有先天性脑瘫病史，遗留有双手轻微，言语不清。

2、入院症见：神清，精神疲倦，面色苍白，左上腹隐痛不适，无向他处放射，偶有反酸嗳气，无恶心呕吐，无发热恶寒，无腹泻，头晕眼花，非天旋地转，无头痛，无胸痛胸闷，胃纳差，睡眠一般，大便1天/次，偶有黑便，无粘液便，无脓血，小便正常；近来体重无明显减轻。舌质淡，苔薄白，脉虚数。

3、查体：神志清，精神疲倦，腹平坦，无局部隆起，未见疤痕或异常搏动，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，未触及包块，左上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝脏浊音界存在，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。

4.辅查：2012年07月我院电子胃镜示：浅表性胃窦炎；尿素呼吸试验：HP++;血常规示：红细胞3.10*10^12/L,血红蛋白82g/L,红细胞压积0.257;贫血三项示：铁蛋白2.82ng/mL.

入院诊断：

中医诊断：腹痛 脾胃气虚证

西医诊断：1、浅表性胃窦炎（HP++）

2、中度缺铁性贫血

【中医辨病辨证依据】

【四诊摘要】

患者赵丽颖，女，19岁，因"反复腹痛3周余"入院；入院症见：神清，精神疲倦，面色苍白，左上腹隐痛不适，无向他处放射，偶有反酸嗳气，无恶心呕吐，无发热恶寒，无腹泻，头晕眼花，非天旋地转，无头痛，无胸痛胸闷，胃纳差，睡眠一般，大便1天/次，偶有黑便，无粘液便，无脓血，小便正常；近来体重无明显减轻。舌质淡，苔薄白，脉虚数。

【辨病依据】

患者赵丽颖，女，19岁，因"反复腹痛3周余"入院；四诊合参，结合现代医学检查，当属祖国医学"腹痛"范畴，证属"脾胃气虚证".

辨证依据：缘患者长期久病，慢性病程，反复发作，加之剧烈运动，损伤脾胃，中阳不足，中焦脾胃虚弱，失于温养，而发致腹痛。舌质淡，苔薄白，脉虚数均为脾胃气虚表现。本病病因为久病体虚，病机为脾胃气虚，病性属本虚之证，病位在脾胃。预后一般。

【中医鉴别诊断依据】

腹痛当与胃脘痛鉴别：胃处腹中，与肠相连，腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛亦时有腹痛的表现，常需鉴别。胃痛部位在心下胃脘之处，常伴恶心、嗳气等胃病见症；腹痛部位在胃脘以下，耻骨毛际以上，多伴有便秘、泄泻等肠病症状，有时两证可同时出现。

【西医诊断依据】

1、患者赵丽颖，女，19岁，因"反复腹痛3周余"入院；既往有先天性脑瘫病史，遗留有双手轻微，言语不清。

2、入院症见：神清，精神疲倦，面色苍白，左上腹隐痛不适，无向他处放射，偶有反酸嗳气，无恶心呕吐，无发热恶寒，无腹泻，头晕眼花，非天旋地转，无头痛，无胸痛胸闷，胃纳差，睡眠一般，大便1天/次，偶有黑便，无粘液便，无脓血，小便正常；近来体重无明显减轻。舌质淡，苔薄白，脉虚数。

3、查体：神志清，精神疲倦，腹平坦，无局部隆起，未见疤痕或异常搏动，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，未触及包块，左上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝脏浊音界存在，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。

4.辅查：2012年07月我院电子胃镜示：浅表性胃窦炎；尿素呼吸试验：HP++;血常规示：红细胞3.10*10^12/L,血红蛋白82g/L,红细胞压积0.257;贫血三项示：铁蛋白2.82ng/mL.

【西医鉴别诊断】

1、本病需与慢性阑尾炎鉴别：慢性阑尾炎表现为右下腹长期持续性或阵发性隐痛，餐后或剧烈运动时加剧，可有反复急性发作，查体阑尾炎点局限性压痛。X线检查阑尾充盈不正常，可协助诊断。

2、本病需与盲肠癌相鉴别：盲肠癌多见于右下腹痛并有质硬的腹部肿块出现。

3、本病需与肠结核鉴别：肠结核好发于回盲部。多为右下腹阵发性绞痛或持续性隐痛，餐后加重，排便后缓解。可伴有大便习惯改变、结核全身中毒症状。结核菌素试验阳性，大便培养可找结核杆菌。X线钡剂检查或肠镜可协助诊断；黏膜活检可有结核结节及干酷样坏死，查到结核杆菌可确诊。

4、本病需与神经官能症性腹痛相鉴别：神经官能症性腹痛的患者有精神紧张、焦虑、疑病恐惧情绪或癔症性表现，既往无腹部器质性病变、外伤或手术史，或有精神创伤史。腹痛无明显诱因，部位不固定，有不肯定的或难以互相联系的自觉症状，反复体检、各项检查及长时间观察，均无器质性病变的证据。

5、本病需与腹膜粘连相鉴别：腹膜粘连有腹部手术、外伤或腹膜炎病史，常伴有肠粘连或不完全性肠梗阻。腹痛严重时为绞痛，多在餐后发作。查体可发现肠鸣音亢进。X线或腹腔镜检查有助于诊断。

【诊疗计划】

1、消化内科二级护理；

2、清淡饮食；

3、完善相关检查；

4、西医治以予静滴氨基酸及维生素针营养支持，口服雷贝拉唑钠肠溶片制酸护胃，胰酶肠溶片及多潘立酮片促进胃动力，四磨汤口服液理气通便，右旋糖酐铁片补铁等对症支持治疗。

5、中医治则：以益气养血为法，辅以生脉针益气养阴，中药汤剂以归脾汤加减，具体中药处方如下：

党参10 茯苓15 白术15 黄芪（北芪）20 龙眼肉10 远志10 当归10 大枣（黑枣）15 木香（广木香）10 麦芽15 甘草10 稻芽（谷芽）20 酸枣仁10

3付 水煎，分早晚两次饭后温服 日1付 （2012.07.23-2012.07.25）。

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病例来源：临床