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【一般资料】

患者，女性，72岁。

【主诉】

反复胸闷、心悸37年，加重伴喘憋1天。

【现病史】

患者37年前出现活动后胸闷、心悸，在医院就诊，超声心电图诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，未行手术治疗，自服中药治疗，症状好转，但时有发作，程度轻，数年一次。4年前起，胸闷、心悸证状加重，伴乏力、气促、夜间喘憋、不能平卧，无少尿、双下肢浮肿。在医院查超声心电图示心功能不全，给予口服地高辛0.125mgQd，双氢克尿噻25mgQd,症状好转，以后长期口服地高辛、双氢克尿噻等。2年前再次因胸闷、心悸到医院就诊，胸片：符合风心病改变；超声心电图：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄（轻度），三尖瓣返流（轻度），主动脉瓣返流（轻度），左房增大（42），左室舒张功能减低；ECG:房扑；给予氨酰心安6.25mgQd，地高辛0. 25mgQd，安体舒通25mgQod,治疗后症状缓解。一月前患者出现黄视，自行停用地高辛。1天前活动后出现胸闷、心悸加重，伴喘憋，仍可缓慢步行，无胸痛，无咳嗽、咳痰，无发热、畏寒，尿量减少，自服硝酸甘油症状无明显改善，夜间患者喘憋明显，不能平卧，端坐呼吸，来院急诊。

【既往史】

患者于儿童时期曾因咽喉肿痛而做扁桃体摘除术，以后时有膝关节肿痛史。

【体格检查】

体温36.4，脉搏132次/分，呼吸24次/分，血压130/80mmHg。慢性病容，全身皮肤粘膜无皮疹、黄染、瘀斑，全身淋巴结未及肿大。二尖瓣面容，颜面及双眼睑轻度浮肿，结膜无水肿、口唇列发绀，无颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及中小水泡音，未闻及干罗音。心界向左扩大，心率132次/分，律齐，心音有力，心尖部可闻及ll级收缩期杂音及舒张期隆隆样杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢凹性水肿（+）。

【辅助检查】

血常规：WBC15.3X109/L GR56%

ECG：房性心动过速

超声心电图：风湿性心脏病，中度二尖瓣狭窄伴轻度关闭不全、，轻度主动脉瓣关闭不全、左右心房增大、左室收缩功能轻度减低、主动脉增宽、轻度肺动脉高压。

【诊断】

风湿性心脏病

中度二尖瓣狭窄伴轻度关闭不全

轻度主动脉瓣关闭不全

轻度三尖瓣关闭不全

心功能不全

心率失常

阵发性房颤、房扑、房性心动过速，I度房室传导阻滞

病例来源：转自于豆丁网站