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利奈唑胺诱发低血糖症一例

发布时间:2014-05-14 20:29 类别:内科病例 标签:低血糖症 来源:丁香园


【一般资料】

患者男,年龄64岁,患有糖尿病,

【主诉】

因持续低血糖而被退伍军人事务部Ann Arbor医疗中心收入院。

【现病史】

4个月前,患者右小腿伤口周围发生蜂窝织炎,遂住院接受万古霉素和阿莫西林/舒巴坦的经验性抗菌治疗。血培养发现A群链球菌后,改用先锋霉素Ⅴ治疗。出院时,医生为该患者开具了阿莫西林/克拉维酸处方。患者在家中恢复了降糖药物治疗:早上注射中性鱼精蛋白锌(NPH)胰岛素25 U,晚上注射30 U,格列本脲5 mg BID,二甲双胍1,000 mg BID.

2个月后,该患者的伤口和蜂窝织炎仍然存在,怀疑有MRSA双重感染但未证实。负责该患者的感染科医生遂停用阿莫西林/克拉维酸,开始给予利奈唑胺600 mg BID口服治疗。在改变治疗方案时,该患者未发生任何低血糖事件,在接受磺脲类和胰岛素治疗的数年间每年仅发生1~2次症状性低血糖。然而,在开始使用利奈唑胺后7 d内,该患者频繁出汗和震颤,家中自测血糖值为30~60 mg/dl.第2周,虽然显著增加了热量摄入并将NPH胰岛素用量减少了10 U/d,但低血糖事件的发生频率和严重程度仍进一步增加。该患者随后停止了格列本脲治疗,但症状无改善。2 d后,该患者起床时大汗并震颤,家中自测血糖值为30 mg/dl.他未服用任何药物,早餐吃得很饱(包括鸡蛋和薄饼),症状略有缓解。他的妻子开车将其送至本院就诊。该患者在门诊再次出现症状,血糖值为35 mg/dl.门诊医生给他喝了果汁并转送至急诊。

【既往史】

该患者的病史包括2型糖尿病、冠状动脉疾病、心房纤颤、高血压、血脂异常、甲状腺功能减退和痛风。没有药物过敏史。入院时,其家中用药包括别嘌呤醇、氨氯地平、卡维地洛、西酞普兰、秋水仙碱、格列本脲(5 mg BID,入院前2 d停用)、利奈唑胺(600 mg BID治疗约14 d)、赖诺普利、二甲双胍(1000 mg BID)、NPH胰岛素(每天早上35 U,晚上25 U,近期早晚剂量各减少5 U)、普伐他汀和华法林。近1年内用药几乎无变化,只是6个月前格列本脲用量从2.5 mg BID增至5 mg BID,以及近期加用了利奈唑胺。血糖仪、针或注射器均无变化。

【个人及家族史】

该患者为一名退休的工程师,不吸烟,少量饮酒。没有糖尿病或低血糖家族史。

【体格检查】

在急诊科,该患者体温正常,脉搏72次/min,血压123/81 mmHg.有明显发汗和轻微震颤。心肺和腹部检查无异常发现。有轻度右侧足部和踝部浮肿,近期无明显改变。右小腿后部有多处直径不到1 cm的焦痂和1处3个硬币大小的伤口,伤口正在引流脓液,周围红肿。神经病学检查无特殊发现。

【辅助检查】

初步实验室检查结果基本正常,唯一值得注意的是血小板计数为107,000、血糖值为68 mg/dl.白细胞计数、血细胞比容、电解质、肌酐和肝酶均在正常范围内。患者中午饱餐(细节不详)后30 min时,没有症状但血糖值为78 mg/dl.90 min后再次出现症状,血糖值为47 mg/dl,遂静脉注射葡萄糖。又过了75 min,症状消失,血糖值回升至128 mg/dl,收入普通内科病房继续治疗。

住院初期继续静脉给予葡萄糖,仍暂停使用所有的降糖药物。患者未再服用利奈唑胺(最后1次服用是在入院当天早晨),腿部感染改用万古霉素治疗。48 h内频繁检测血糖,结果为126~302 mg/dl.该患者未再发生低血糖事件。60 h后逐步恢复使用NPH胰岛素,数天内达到家中原剂量。入院后4 d时,恢复使用格列本脲5 mg BID及二甲双胍1,000 mg BID.连续使用格列本脲约1周,未发生不良事件,继而为了准备出院而停用格列本脲以简化家中用药方案。继续在本院扩展医疗中心(出院前的过渡病房)治疗3周,接受抗生素静脉注射和伤口强化治疗。由于强烈怀疑利奈唑胺是引起低血糖事件的元凶,并考虑到其入院时低血糖反应的严重性和持续性,未再尝试使用利奈唑胺。该患者的蜂窝织炎和伤口情况改善,出院时正在服用强力霉素100 mg BID.

本院对该患者进行了密切随访。最近1次随访在出院后9个月时进行,他仍在使用NPH胰岛素(每日总剂量65 U)和二甲双胍(每日总剂量2,000 mg),未再出现症状性或有记录的低血糖事件。

【讨论】

虽然曾有其他类型抗生素(如氟喹诺酮类和磺胺甲恶唑类)引起低血糖的病例报告,但利奈唑胺相关性低血糖既往未见报道。然而有趣的是,利奈唑胺最初是作为一种具有单胺氧化酶(MAO)抑制作用的抗抑郁药物被研发出来的,而已有报道称MAO抑制剂可能参与低血糖的发生。MAO抑制剂可影响MAO-A/B的正常代谢,而后者参与神经元组织中多巴胺、去甲肾上腺素和血清素的降解。而且,肝、肠和胰都有高水平的MAO,因此利奈唑胺可能影响中枢和外周肾上腺素系统,从而增加低血糖风险。利奈唑胺还可能通过影响中枢神经系统的多巴胺水平而发挥作用。

糖尿病患者的皮肤和软组织感染多由革兰阳性菌引起,而利奈唑胺对耐药细菌的抗菌谱类似甚至优于其他抗菌药物。而且该药可以口服,与需要更频繁实验室检测和静脉注射的万古霉素相比,更适合门诊用于治疗MRSA感染。临床医生通常已经对利奈唑胺的不良反应比较熟悉,包括血小板减少、血清素综合征和神经症状,但一般不会考虑到低血糖风险。因此,对于老年糖尿病患者,尤其是已经在使用可能引起低血糖的药物的患者,需要更谨慎地使用利奈唑胺。

病例来源:丁香园