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【一般资料】

患者女性，23岁。

【主诉】

因“右下腹痛伴恶心1天”入院。

【现病史】

患者2005年1月出现血便，每日1——2次，为黄色软便，有时大便内混有鲜血，无黏液、无脓性分泌物。起病时无腹痛、腹泻或腹胀，无恶心、呕吐。血常规、肝肾功能正常，血沉30 mm/h（正常值范围0——20 mm/h）。外院胃镜检查及活检发现，食管、胃及十二指肠慢性弥漫性非特异性炎症，十二指肠有部分绒毛萎缩。肠镜检查及活检显示，末端回肠弥漫性急慢性炎症，全结肠急慢性炎症伴肉芽肿形成。

【诊断】

为克罗恩病（回结肠型）。既往无手术病史。口服泼尼松40 mg后血便停止，后将泼尼松逐渐减量，改为硫唑嘌呤50 mg口服，并逐渐加量至100 mg.2009年3月患者开始出现下腹痛、恶心和呕吐，腹部CT显示，末端回肠距回盲瓣10——15 cm处肠壁黏膜强化、肠壁增厚、肠道狭窄（图1）。停用硫唑嘌呤，改为英夫利西单抗300 mg治疗，并再次给予泼尼松40 mg及环丙沙星、甲硝唑口服，采用此方案治疗后患者腹痛及恶心、呕吐症状明显缓解。2010年1月腹胀及恶心症状再次加重，腹部CT检查提示末端回肠肠壁黏膜强化、肠壁增厚、肠道狭窄较上次检查有所好转，但右下腹肠段间有一瘘管形成（图2）。2012年10月腹部CT提示腹腔内脓肿，行腹腔脓肿引流术。

接诊时情况 2013年1月患者就诊于美国克利夫兰医学中心消化内科，接诊时患者主要症状为右下腹痛及恶心，伴有食欲减退，无呕吐，大便每日3——5次，水样便，无黏液、脓血。体检发现，右下腹腹肌紧张，有压痛，无反跳痛，肛周有皮赘。结肠镜检查显示，远端直肠结节样增生，其余直肠及结肠正常。肠道有3处狭窄，末端回肠距回盲部约15 cm见二处中等程度狭窄，每处狭窄长度约1 cm,狭窄周围伴有炎症及散在溃疡形成，第3处狭窄位于回盲瓣（图3）。

【治疗经过】

对上述3处狭窄均行内镜下球囊扩张治疗，球囊直径为20 mm,同时继续英夫利西单抗治疗，治疗后患者腹痛及恶心症状好转。

2013年7月门诊复查肠镜发现，乙状结肠散在多处阿弗他样溃疡，其余结肠正常。末端回肠距离回盲部10 cm、5 cm及回盲瓣见3处狭窄，每处狭窄长度约1 cm,狭窄周围黏膜结节样增生，未见明显炎症或溃疡。最远端狭窄程度较重，内镜不能通过（图4）。

换用二氧化碳泵，通过导丝交换技术行内镜下球囊扩张，球囊直径为20 mm,结果在扩张过程中出现肠穿孔，立即用钛夹封闭穿孔处，给予静脉抗生素，并请普外科医生会诊。

观察约1小时后决定行急诊手术，术中发现狭窄近端一段小肠有瘘管，且与回盲部肠管粘连，形成肠段间内瘘，末端回肠炎症程度较重。通过单孔腹腔镜技术切除病变小肠及回盲部，并行回结肠一期吻合。术后病理检查显示，小肠浆膜及浆膜下炎症，回盲部病理符合活动性克罗恩病表现，伴有肠道狭窄、穿孔及弥漫性浆膜炎。

【临床讨论】

外科医师：炎性肠病（IBD）患者接受肠镜检查或治疗时发生肠穿孔的处理 尽管该患者在接受内镜下球囊扩张的过程中出现肠穿孔，但医生通过单孔腹腔镜切除了病变肠道，并行一期吻合，切口小且不须行回肠末端造瘘，明显改善患者生活质量。

该患者在肠穿孔情况下能获得好的预后主要得益于以下3点：其一，良好的肠道准备，好的肠道准备对于肠镜检查非常重要，只有肠道清洁才能在肠镜检查时获得良好的视野，有助于降低肠穿孔的发生风险，并且如果肠道清洁，即使出现了肠穿孔，也不会出现粪便污染腹腔、导致感染的情况；其二，二氧化碳泵的使用，肠镜检查时如果能使用二氧化碳泵，能明显缓解患者在肠镜检查时的腹胀感，而且如果使用二氧化碳泵，在出现肠穿孔时腹腔内不会积聚大量游离气体；其三，及时外科手术治疗，内科医师发现患者出现肠穿孔后，立即给予患者静脉抗生素，并同时请外科医师会诊行急诊手术，未出现腹腔感染。

消化内科医师陈敏、夏冰： IBD患者接受肠镜检查或治疗时发生肠穿孔的危险因素 IBD患者接受肠镜检查时可能引起肠穿孔的危险因素有哪些？一项对美国克利夫兰医学中心接受肠镜检查的IBD患者的回顾性研究显示，内镜下重度炎症（31.6%对10.5%, OR=3.82）、肠镜检查时接受激素治疗（68.4%对21.1%, OR=7.68）是发生肠穿孔的危险因素。一项对全美国住院IBD患者的研究显示，老年、女性及内镜下球囊扩张治疗是肠穿孔的危险因素，内镜下息肉切除并不增加肠穿孔发生风险。

通过临床实践，我们发现以下因素亦可能增加肠穿孔风险：① 技术性因素，包括肠道准备差、泵入气体过多、扩张时球囊向前滑动、球囊前端导丝刺破肠壁；② 狭窄的性质，比如某些弯曲角度大、多部位狭窄、不对称狭窄或吻合器所缝合的吻合口狭窄，在对上述类型的狭窄进行扩张时，易出现肠穿孔，因为球囊的扩张力是对称的，如果狭窄的吻合口不对称或使用吻合器吻合，用对称的力量扩张不对称的肠壁，则容易导致肠穿孔。

消化内科医师沈博：克罗恩病患者肠道狭窄的最佳治疗方案 克罗恩病肠道狭窄的治疗方法包括药物、内镜下球囊扩张及手术治疗3种。药物治疗对于纤维性狭窄通常没有效果；手术治疗包括狭窄成形术及狭窄肠段切除术，但是手术创伤大、并发症多，且手术后易复发肠道狭窄，而反复的肠管切除会引起短肠综合征；内镜下球囊扩张术虽然不能降低狭窄治疗后的复发率，但是与手术治疗相比，内镜下球囊扩张术的创伤小、并发症少，且可以反复进行。既往研究显示，如果狭窄长度<4——5 cm,且不伴有瘘管、脓肿或者恶变，则可以考虑内镜下球囊扩张治疗。

在患者第2次出现肠道狭窄时，我们是否应该放弃内镜下球囊扩张，直接对其行手术治疗呢？患者出现第2次肠道狭窄时，狭窄近端的一段小肠伴有瘘管，不再是内镜下球囊扩张术的适应证，但考虑到CT检查费用较高，且患者有放射线暴露，我们没有在球囊扩张前对患者进行腹部CT检查，也没有发现该瘘管，给予其内镜下球囊扩张治疗，结果出现了肠穿孔。

在发生肠穿孔后，我们尽管用钛夹成功封闭了穿孔部位，但考虑到肠道狭窄仍然存在，且不可能再次行内镜下球囊扩张术，因此最终选择了急诊手术，切除狭窄肠段及其近端出现瘘管的小肠。

病例来源：医学论坛网