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毛细胞白血病（hairy cell leukemia,HCL）是亚裔人种中一种极为罕见的慢性B淋巴细胞恶性增殖性疾病。毛细胞白血病不典型特征的鉴别分析对于毛细胞白血病的确定诊断具有重要意义。本文探讨的为我院收治的1例不典型毛细胞白血病.

毛细胞白血病发病以中老年人为主，男多于女，两者比例为5:1;起病隐袭，以发热、脾大及贫血为多见，有出血倾向或反复感染征象。以外周血和骨髓出现毛细胞伴不同程度全血细胞减少为特征。

【病例摘要】

【一般资料】

患者，男，62岁。以“乏力、头晕1年”为主诉，于2010年2月2日入我院。病程中无腹部饱胀感，无发热、出血及骨痛等；既往体健。

【 入院体检】

贫血貌，皮肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，胸骨无压痛，心肺查体无异常发现，肝、脾肋缘下未触及。

B超示：脾脏厚约33. 8mm,长约 97.5mm,被膜光整。患者2009年3月5日于外院查血示：WBC 2.8×109/L,中性粒细胞绝对值（ANC）0.32×109/L,PLT 55×109/L.后多次复查血常规，均提示外周血白细胞、中性粒细胞、血小板明显减少。

多次骨髓穿刺检查提示：骨髓涂片示有核细胞增生低下，粒红比0.6:1;粒系增生减少，嗜酸、嗜碱粒细胞少见；红系增生低下，成熟红细胞可见轻度缗钱状排列；巨系全片未见，血小板散在少见。血涂片示外周血分类未见明显异常。髓片和血片淋巴细胞比例明显增髙，分别为93.5%和87%,髓片中部分淋巴细胞有不规则纤绒毛突起， 呈“煎蛋样”,占54.5%;部分染色质细致，可见核仁残迹；

AKP评分：199分/100 N.C,耐酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）染色阴性。

流式细胞术免疫表型示：CD19 92.5%——95.4%,CD20 96.3%——97.2%, CD22 94.0%——98.2%,CD103 86. 2%——92. 9%,CD11c 96. 5%——97. 2%,CD25 69. 5%——71. 9%,K 92. 2%——94. 4%,γ 1. 0%——2.9% .

【外院治疗】

患者自 2009 年3月15日始于外院行干扰素-α、反应停对症治疗10个月，头晕、乏力未见明显缓解。期间多次行骨髓涂片和血常规检查，虽毛细胞数量明显减少（由54. 5%降为3%），但WBC和ANC—直处于较低水平。

【电镜检查】

入我院后于2010年2月7日行电镜检查，透射电镜示细胞核卵圆形，染色质凝集靠核膜分布，核仁多见；胞质量中等，线粒体较多，可见粗面内质网、糖原和胞饮泡；部分细胞胞质内可见核糖体板层复合物，为圆柱状包涵体，呈多层平行外鞘的中空结构；扫描电镜示有核细胞基本为淋巴细胞，直径约11 μm,体积中等，胞质有毛刺状突起或细长微绒毛，长度为3——4μm,分枝少。

【 诊治与讨论】

【诊治】

2010年2月8日行上海市血液疑难病会诊，专家组结合患者临床特征、外周血和骨髓细胞学检查、免疫学检查 及电镜检查结果综合分析确诊为HCL.并开始以“氟达拉滨（50 mg,dl——5）联合INF-a2β”方案（1次/月）先后化疗3次，患者头晕、乏力明显缓解，2010年5月8日骨髓涂片和血常规提示：毛细胞浸润进一步减少（由3%降为1%），WBC6. 3×109/L,ANC4. 03×109/L,PLT 100×109/L.后患者依此方案继续化疗，定期复查血常规并随访至今。

【讨论】

2010年2月8日行上海市血液疑难病会诊，专家组结合患者临床特征、外周血和骨髓细胞学检查、免疫学检查 及电镜检查结果综合分析确诊为HCL.并开始以“氟达拉滨（50 mg,dl——5）联合INF-a2β”方案（1次/月）先后化疗3次，患者头晕、乏力明显缓解，2010年5月8日骨髓涂片和血常规提示：毛细胞浸润进一步减少（由3%降为1%），WBC6. 3×109/L,ANC4. 03×109/L,PLT 100×109/L.后患者依此方案继续化疗，定期复查血常规并随访至今。

【讨论】

本例患者为一老年男性，临床特征、外周血和骨髓细胞学、免疫学检查以及电镜检查均符合HCL诊断标准，只有B超提示脾脏大小厚度均正常和TRAP染色阴性2个不典型特征。

在HCL的诊断中脾肿大并非特异性诊断依据。一般在诊断时有20%的患者有脾肿大，整个病程中90%的患者会出现脾肿大，部分患者其至为巨脾，可延伸至盆腔。有些不典型HCL如该患者，在诊断时脾脏并未肿大，这可能由于患者病程尚未到达脾肿大阶段，但不可忽视其病程进展有出现脾肿大的可能。

另一个不典型特征是TRAP染色阴性。文献报道HCL常表现为TRAP染色阳性，阳性率可达 47%——100%,但部分HCL也可能为阴性。而对TRAP阴性的HCL,免疫分型作为辅助诊断意义较大。本例患者CD19、CD20、CD22、CD103、CD11c、CD25均表达且为阳性，符合HCL特征。目前认为除了CD19、CD20、CD22等典型B细胞标志外，CD25和CD11c同时表达较具诊断意义。近年还发现CD103为HCL的特殊标记物，可被B-ly7等单抗识别，CD11C、D25及CD103的积分对于诊断HCL意义更大，尤其对于HCL与伴毛细胞的脾淋巴瘤（SLVL）、幼淋巴细胞白血病（PLL）、慢性淋巴细胞白血病（CLL）的鉴别。在Poiliack 的积分系统中，HCL患者多数为3——4分，而 SLVL为0——2分，PLL和CLL为0——1分。根据该积分系统，本例患者积分为3分，符合HCL的诊断。

最新研究表明膜联蛋白Al（Annexin A1,ANXA1）的免疫细胞化学检测对HCL的诊断具有高灵敏度和特异性。Brunangelo等对500个具有特异性抗-ANXA1抗体的不同类型B淋巴细胞肿瘤患者的肿瘤细胞进行免疫染色，结果表明ANXA1蛋白只在HCL中特异性表达，而在其他类型B淋巴细胞肿瘤和变异型毛细胞白血病（variant hairy cell leukemia, HCL-V）中均不表达。这对于HCL和其他类型B淋巴细胞肿瘤以及HCL-V的鉴别具有非常大的诊断价值。ANXA1在HCL中特异性表达的原因目前还不清楚。正常B细胞不表达ANXA1,其异常表达可能是B细胞瘤性转化的结果。最新研究认为ANXA1可能是糖皮质激素在炎症反应中的一种中间产物，其表达与肿瘤细胞吞噬乳胶颗粒和细菌有关。ANXA1的免疫细胞化学检测将会成为HCL诊断的重要据，并有可能取代当前积分系统的诊断方法。

在HCL的诊断中应特别注意结合患者临床特征和辅助检查，如遇不典型特征成作相应分析和进一步辅助诊断，也可请有丰富经验的专家帮助鉴别、筛杳以防出现误诊、漏诊。

最新研究表明膜联蛋白Al（Annexin A1,ANXA1）的免疫细胞化学检测对HCL的诊断具有高灵敏度和特异性。Brunangelo等对500个具有特异性抗-ANXA1抗体的不同类型B淋巴细胞肿瘤患者的肿瘤细胞进行免疫染色，结果表明ANXA1蛋白只在HCL中特异性表达，而在其他类型B淋巴细胞肿瘤和变异型毛细胞白血病（variant hairy cell leukemia, HCL-V）中均不表达。这对于HCL和其他类型B淋巴细胞肿瘤以及HCL-V的鉴别具有非常大的诊断价值。ANXA1在HCL中特异性表达的原因目前还不清楚。正常B细胞不表达ANXA1,其异常表达可能是B细胞瘤性转化的结果。最新研究认为ANXA1可能是糖皮质激素在炎症反应中的一种中间产物，其表达与肿瘤细胞吞噬乳胶颗粒和细菌有关。ANXA1的免疫细胞化学检测将会成为HCL诊断的重要据，并有可能取代当前积分系统的诊断方法。

在HCL的诊断中应特别注意结合患者临床特征和辅助检查，如遇不典型特征成作相应分析和进一步辅助诊断，也可请有丰富经验的专家帮助鉴别、筛杳以防出现误诊、漏诊。

病例来源：临床血液学杂志