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【病例摘要】

【一般资料】

患者女性，75岁，

【主诉】

“间断性头晕、头痛2年余”。

【现病史】

患者2年前劳累后出现头晕，伴头胀痛，头重脚轻感，伴恶心无呕吐，伴耳鸣，无视物旋转，无一过性黑，休息后症状未见明显减轻，遂至医院就诊。

测血压达180/100 mmHg，予输液降压治疗，症状缓解；后于门诊复诊，血压仍高于正常，诊断为“高血压3级”，予缓释硝苯地平（拜新同）30 mg Qd控制血压后，血压控制不佳，加服富马酸比索洛尔（康忻）2.5 mg Qd。现规律服药，血压控制可，120～130/80 mmHg，偶有头晕，伴耳鸣，无恶心呕吐，无肢体活动不利，伴夜间口干，轻度乏力，双膝关节疼痛，饮食睡眠可，二便规律。

【既往史】

混合型高脂血症病史2年，确诊后，曾间断服用辛伐他汀、阿托伐他汀钙等药物降脂，现未规律服药，血脂控制不佳；行生化检查发现空腹血糖升高3年（具体数值不详）；行葡萄糖耐量试验（OGTT）检查，未明确糖尿病诊断，现未监测血糖；否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤、输血史。否认药物食物过敏史。家族史：否认高血压、糖尿病家族史及传染病史。个人史：有巨大儿生产史，饮食偏咸，油脂较大，否认烟酒嗜好。

【查体】

体温36℃，脉搏49次/分，呼吸18次/分，血压130/80 mmHg ，身高145 cm，体重72 kg，体质指数（BMI）为34。

一般情况：发育正常，神清，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜及全身淋巴结未见异常。

胸部检查：胸廓双侧对称，两侧呼吸运动相等，语颤无增强，无胸膜摩擦感，叩诊呈清音，双肺呼吸音略粗，未闻及干湿音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界不大，心率49次/分，心律齐，主动脉瓣听诊区第二心音较肺动脉瓣听诊区第二心音强（A2>P2），各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音。

腹部检查：腹软，无压痛及反跳痛。

肛门及外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，双膝关节肿大，下肢水肿可疑阳性（+/-）。生理反射对称存在，病理反射未引出。

【辅助检查】

总胆固醇为6.68 mmol/L；甘油三酯（TG）为3.46 mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）为1.18 mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为4.65 mmol/L；空腹血糖（静脉）为6.87 mmol/L；心电图诊断：窦性心动过缓。

根据以上检查结果，患者患高血压3级、混合型高脂血症、肥胖、有巨大儿生产史、3年前发现血糖调节异常，以上均属2型糖尿病高危因素，且本次生化检查示，空腹血糖升高，应继续行OGTT检查。OGTT检查示空腹血糖为6.87 mmol/L，2小时血糖为14.79 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c ）为6.7%，尿微量白蛋白为37 mg/L。

【初步诊断】

高血压3级 高危;

混合型高脂血症 高危;

窦性心动过缓；

2型糖尿病。

【慢病管理】

存在的健康问题及预后

患者老年女性，高血压3级合并混合型高脂血症、2型糖尿病，运动量少，根据高血压分级和危险因素，应评估为高危，予以三级管理，应严格控制血压、血糖、血脂，定期复查，否则预后不良。

根据患者的诊断及存在的健康问题，我们制定了慢病管理方案如下：

首先确定管理级别为规范管理，控制目标

① BMI≤24；

② 血压≤130/80 mmHg；

③ 血糖：空腹血糖≤7 mmol/L，餐后血糖≤10 mmol/L；

④ 糖化血红蛋白≤6.5%；

⑤ 血脂：总胆固醇≤4.14 mmol/L，LDL-C≤2.6 mmol/L，HDL-C≥1.16 mmol/L，甘油三酯≤1.69 mmol/L。

规范管理内容

· 饮食方案：每天标准总热量1200 千卡，主食200~250 g，油18 g，蛋白质40 g。

· 运动方案：平时运动方式为散步，运动时间＜30 分钟。

① 推荐运动：散步、健身操；

② 持续时间：0.5 小时/天，5 天/周。

· 非药物干预指导

① 规律低盐、低脂、糖尿病饮食，加强餐后运动，睡前可少许加餐，避免夜间低血糖的发生；

② 定期监测血压、血糖、肝肾功能、血脂、心电图，必要时查眼底、超声心动图、尿微量白蛋白；

③ 注意防寒保暖，忌劳累、激动，规律生活，改善睡眠质量，辅助配合药物降压。

上级医师根据患者情况及我们制定的慢病管理方案，又给出了如下意见：

① 根据患者病史、症状、体征及实验室检查，诊断正确；

② 患者心率49 次/分，夜间可能更低，故应逐渐将富马酸比索洛尔减量直至停用，将降压药物调整为缓释硝苯地平30 mg Qd，盐酸贝那普利10 mg Qd控制血压；

③ 患者2型糖尿病诊断可明确，应给予规范管理，予盐酸二甲双胍片250 mg Tid 控制血糖，监测空腹及三餐后血糖，并加服辛伐他汀（舒降之）20 mg Qn帮助控制血脂；

④ 患者查尿微量白蛋白为37 mg/L，尿常规无明显异常，复查尿常规及尿微量白蛋白，适当限制豆制品摄入；

⑤ 患者年龄较大，肥胖，且行动不便，故慢病管理方案应更加个性化，体重控制目标及总热量摄入应酌情控制，防止因摄入量过少出现低血糖等危险。

我们对患者的一系列的诊疗方案都已经确定，责任护士开始了对患者的慢病管理及生活方式指导，可是在指导的过程中，我们又遇到了难题。

首先，关于慢病知识的幻灯片，对患者来讲，根本不能接受；其次，患者双膝关节时有疼痛，每餐后走路半小时更是无法实现，慢病指导一度陷入了僵局。

为此，我们依据颜色进行指导，绿色部分就表示血压、血糖控制良好，黄色部分表示应引起注意，红色部分则表示控制不良，非常便于患者理解，以及与自身血压血糖对照（图）。

我们还自编了简单的肢体活动操，帮助患者进行上肢运动，以及下肢不损伤膝关节的原地活动，还为每节操自编了一个趣味易于记忆的名字，像活动上肢的摇摇更健康、水瓶操，还有活动下肢的抬抬腿。

而且我们还为患者双膝关节进行了针灸治疗，患者对调整过的慢病指导，感到非常容易接受，也愿意配合我们的指导。

病例来源：医学论坛报