读医学网

【病例摘要】

【一般资料】

女性，70岁，慢性咳嗽、咯痰20余年，加重伴喘息1周???

【现病史】

该患缘于20年前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，未介意，后每于冬春季上述症状常有复发，重时咯黄痰，近10年逐渐出现呼吸困难，起初活动后出现，重时说话、吃饭等简单动作即可引起喘息症状，曾多次在当地医院治疗，给予抗炎、平喘处置后可缓解。1周前患者着凉后再次出现咳嗽、咯痰，喘息重，口服抗生素及茶碱片后缓解不明显，遂由家人急诊送入院。病程中意识清醒，无呼吸困难，无胸痛及咯血，饮食尚可，睡眠差，二便如常。

【既往史】

既往否认高血压、冠心病史，无结核、肝炎接触史。?

【查体】

T?38.5℃，P?105次/分，R?24次/分，BP?135/80mmHg，急性病容，极度消瘦貌，意识尚清，查体合作，喘息重，皮肤粘膜未见出血点，巩膜无黄染，口唇发绀，桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音粗，闻及散在干、湿性罗音，心音尚有力，心率105次/分，律不齐，偶闻及期前收缩，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，四肢病理反射未引出。?

【辅助检查】

血常规：WBC?18×109/L,NE%?0.90,?RBC?4.2×1012

/L,Hb?120g/L,?Plt?180

×109

/L?

胸片示:肋间隙增宽、心影狭长、双肺纹理模糊、增多、透光度增加。?

【诊断及诊断依据?】

本例初步印象是：慢性喘息型支气管炎急性发作期，慢性阻塞性肺气肿，心律失常?。其诊断依据是：?

○

1老年人、慢性病史。○2咳嗽、咯痰伴喘息。○3桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音粗，闻及散在干、湿性罗音?

【鉴别诊断?】

（1）?其他类型肺炎?（2）?急性肺脓肿?

（3）?其他原因所致休克：如失血性休克，心源性休克、过敏性休克等，各有其发病的原因，不难鉴别。?2.?进一步检查?

（1）?痰培养+药敏，痰涂片革兰染色，找结核菌。?（2）?血培养+药敏。?（3）?血气分析。?

（4）?电解质、肝肾功能检查。?（5）?复查胸片。?3.?治疗原则?

（1）?抗休克治疗：扩容、使用血管活性药物。?（2）?控制感染。?

（3）?应用糖皮质激素。

病例来源：百度文库