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【一般资料】

患者， 女， 58岁。

【主诉】

因“咳嗽、咳痰3个月，低热1周”入院。

【现病史】

外院CT检查显示两下肺多发小结节灶，左下肺后基底段片状实变影，纵隔淋巴结肿大（图1、3）。经阿奇霉素、左氧氟沙星、林可霉素等抗炎后患者症状无好转。患者多年前有股骨结核和结核性胸膜炎病史。

【查体】

体温37.6℃，余正常。常规检查不能明确诊断

【辅助检查】

入院后查血常规中性粒细胞百分数略高，血沉稍快、C反应蛋白略高，尿常规红细胞（2＋），结核菌素纯蛋白衍生物皮试(PPD) 5U（＋），PPD 1U（－）；抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、血清血管紧张素转换酶、β-D-葡聚糖检测（G）试验、血清半乳甘露聚糖检测（GM）试验、风湿全套、肿瘤标志物均(-)，痰病原学检查、痰病理细胞（－）。两次纤支镜肺活检（TBLB）病理提示炎性病变

入院后行纤支镜检查，见支气管黏膜肿胀，散在粟粒样结节，以主支气管、下叶支气管为甚 。黏膜活检病理示上皮增生，黏膜下见大量淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞浸润；支气管刷检及咳出物未找见癌细胞及抗酸杆菌。因诊断不明，一周后再次纤支镜检查。管腔病灶大体同前，右中叶肺泡灌洗液检查示细胞总数5.8×106/ml,吞噬细胞75％，淋巴细胞14％，嗜中性粒细胞6％，嗜酸性粒细胞5％，灌洗液ACE 9U/L， TBLB病理考虑为炎症病变。

正电子发射体层摄影（PET）显示多处放射浓聚

为排除恶性肿瘤，行PET/CT检查，结果示两肺多发近胸膜结节影、条状软组织影，伴纵隔淋巴结增大；氟脱氧葡萄糖（FDG）代谢异常增高，延迟显像SUV最大值变化不一，考虑炎症改变可能性大；鼻腔前方、口腔内、双侧颈部淋巴结、喉部及左右支气管FDG 弥漫轻度摄取，考虑炎症可能性大。

胸腔镜下手术终见分晓

在各种无创及微创检查不能明确诊断的情况下，患者转入胸外科行胸腔镜下左下肺结节切除术。术后病理显示：（左肺）片状纤维化病变，多量肉芽肿，中央有坏死，周围为上皮样细胞、多核巨细胞，部分区域中性粒细胞浸润（图6）。病灶区小血管壁增厚、管腔狭窄，慢性炎细胞浸润。酶标CD68(＋),六胺银（-），PAS(-),抗酸(-)。经病理专家会诊后诊断为坏死性结节样肉芽肿病（NSG）。

激素治疗有效

诊断明确后予患者泼尼松20 mg bid，治疗3~4天后患者体温正常，咳嗽明显缓解，两周后复查CT，肺部小结节病灶几乎完全消失，纵隔淋巴结显著缩小。

病例来源：复旦大学附属中山医院呼吸科